心外膜脂肪組織、缺血修飾白蛋白與腹型肥胖患者發生ACS的相關性

秦會敏 程華

(衡水市人民醫院，河北 衡水 053000)

急性冠脈綜合征(ACS)是臨床常見的冠狀動脈心臟病類型，發病急、病情兇險，致死和致殘率較高〔1〕，嚴重影響患者生存質量和生命安全。腹型肥胖是慢性代謝性疾病，對人類健康危害較大〔2～4〕。張嫻等〔5〕研究顯示腹型肥胖與ACS冠脈病變程度關系密切。腹內脂肪是判斷腹型肥胖的重要指標，而心外膜脂肪組織(EAT)是沉積心外膜上的脂肪組織，直接影響冠狀動脈血管，可直接反映冠脈部位脂質代謝狀態〔6〕，因此我們推測EAT厚度對ACS的發生可能具有較高的價值。缺血修飾白蛋白(IMA)是心肌缺血早期標志物，診斷缺血性心臟病具有早期診斷率高、敏感性高特點〔7〕。但是目前EAT厚度、IMA水平在腹型肥胖患者的特點尚不清楚。本研究旨在分析EAT厚度、IMA水平與腹型肥胖患者發生ACS的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2016年6月在衡水市人民醫院因胸悶、胸痛就診200例肥胖患者，所有患者符合以上篩選標準，入院后進行冠脈造影(CAG)檢查評定Gensini積分、多層螺旋計算機斷層掃描(MSCT)檢查。納入標準：①符合最新公布的亞太地區人口肥胖標準〔體重指數(BMI)>23 kg/m2〕患者；②典型胸悶、胸痛，疑似冠心病患者；③知情同意本研究。排除標準：①糖尿病、甲狀旁腺和甲狀腺功能亢進等代謝、內分泌疾病或惡性腫瘤患者；②長期服用糖皮質激素、降膽固醇藥物；③BMI<10 kg/m2或>60 kg/m2；④不配合檢查者。根據MSCT測量腹腔內脂肪面積(VA)值將患者分為兩組，腹型肥胖組(VA≥100 cm2)，共82例；周圍性肥胖組(VA<100 cm2)共118例。經CAG確診ACS患者共76例，均符合ACS診斷標準〔8〕，CAG證實單支或多支冠脈狹窄率≥50.00%，其中急性ST抬高型心肌梗死38例，急性非ST抬高型心肌梗死26例，不穩定性心絞痛12例，單支冠脈病變23例，雙支冠脈病變29例，多支冠脈病變24例(三支及以上)；非ACS患者共124例，穩定性心絞痛49例，急性心肌炎38例，胸膜病37例。

1.2方法

1.2.1腹部脂肪和EAT厚度測量 應用GELight speed VCT 64排螺旋CT掃描儀進行腹部、胸部常規屏氣掃描，參數設置：管電流200 mA，管電壓120 kV，旋準直64層×0.625 mm，層厚為0.625 mm。檢查前囑患者口服美托洛爾，指導患者進行屏氣功能訓練。患者仰臥位，掃描自氣管隆突下掃描至恥骨聯合上緣，自經肘靜脈Stellant D雙筒高壓注射器(美國Medrad公司)以3.0 ml/s注入對比劑碘海醇注射液(國藥準字H20063128，辰欣藥業股份有限公司)，注射劑量為1.5ml/kg，注射4 min完成圖像采集。掃描完成后傳送到AW4.4圖像工作站，審片由1名10年以上CT閱片經驗醫生在不知曉患者冠狀動脈粥樣硬化表現的情況下采用容積再現法重建原始圖像，顯示測量范圍內的全部體積，將脂肪的CT值界定于-250～-50 HU之間，測量VA、全腹脂肪體積，腹內脂肪體積(VAV)、EAT厚度。冠狀動脈病變按Gensini標準積分由衡水市人民醫院心內科2名主治以上醫師對患者每支血管病變程度進行定量評定。

1.2.2生化指標檢測 所有患者采集空腹靜脈血3～5 ml，3 000 r/mim 離心10 min，分離血清，采用白蛋白-鈷離子結合試驗(ACB)測定血清IMA水平，試劑盒購自長沙頤康科技有限公司。酶法檢測血脂指標〔總膽固醇(TC)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕，試劑盒為四川邁克生物產品。采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈空腹血糖(FPG)。

1.3統計學分析 采用SPSS25.0軟件進行K-S法檢驗、方差分析、LSD-t檢驗、t檢驗、χ2檢驗。Pearson相關分析。構建受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)。從ROC曲線上獲得IMA、EAT厚度診斷腹型肥胖患者發生ACS的最佳截斷值(cut-off)值，計算靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值。

2 結 果

2.1一般資料 腹型肥胖組年齡、心率、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史與周圍性肥胖組對比均無統計學差異(P>0.05)，但男性比例、BMI、合并糖尿病、合并糖尿病、高血壓、腦血管病比例、TC、TG、LDL-C、FPG水平均高于周圍性肥胖組(P<0.05)，HDL-C低于周圍性肥胖組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組腹部脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發病率對比 腹型肥胖組VA、VAV、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發病率均明顯高于周圍性肥胖組(P<0.05)，見表2。

2.3ACS患者不同冠脈病變程度組EAT厚度、IMA對比 EAT厚度、IMA、Gensini評分各組差異顯著(P<0.05)，且隨著冠脈病變程度加重而升高，各組間差異顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組基線資料比較

表2 兩組腹內脂肪、EAT厚度、IMA、Gensini評分、ACS發病率比較

表3 不同冠脈病變程度ACS患者、EAT厚度、IMA、Gensini評分、BMI比較

與單支病變組比較：1)P<0.05；與雙支病變組比較：2)P<0.05

2.4EAT厚度、IMA與Gensini評分相關性 周圍性肥胖組EAT厚度、IMA與Gensini評分無關(P>0.05)，單支病變組EAT厚度與Gensini評分無關(P>0.05)，IMA與Gensini評分呈正相關(P<0.05)、雙支病變組、多支病變組、腹型肥胖組患者EAT厚度、IMA均與Gensini評分呈顯著正相關(P<0.05)，多支病變組關聯性強于雙支病變組，見表4。

表4 EAT厚度、IMA水平與Gensini評分相關性

2.5EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發生ACS的價值 以82例腹型肥胖患者為樣本，以CAG檢查結果為準，是否發生ACS為因變量(0=否，1=是)，ROC分析EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發生ACS的AUC分別為0.811(95%CI：0.708～0.914，P=0.000)、0.944(95%CI：0.888～1.000，P=0.000)，見圖1。靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值見表5。

圖1 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發生ACS的ROC

表5 EAT厚度、IMA診斷腹型肥胖患者發生ACS的效能

3 討 論

ACS是冠心病患者發病住院和死亡的主要原因〔9〕，ACS病理生理基礎為冠脈粥樣硬化型斑塊發生破裂，繼發血栓導致急性或亞急性心肌缺血，肥胖是冠心病危險因素，肥胖指可能損害人體健康的一種異常或過多脂肪堆積癥狀〔10〕，多數研究顯示肥胖，尤其是腹型肥胖是高血壓、高血糖、高血脂等疾病的病因，而高血壓、高血糖、高血脂是冠心病危險因素，長期糖脂代謝紊亂可誘發動脈粥樣型硬化產生，導致急性心血管事件發生〔11，12〕。本研究說明腹型肥胖罹患冠心病危險大于周圍性肥胖患者，提示臨床對此類患者應加以重視。本研究提示腹型肥胖是導致ACS發病的危險因素。然而對于腹型肥胖患者如何有效預測ACS發生一直是臨床研究盲區。

心外膜是緊貼于心肌表面的臟層心包膜，EAT是沉積在心臟周圍的脂肪組織，成人心臟表面約80.00%被EAT覆蓋。圍繞在冠狀動脈周圍EAT與心肌、冠狀動脈之間無筋膜組織，因此可直接反映冠狀動脈部位脂質代謝狀態。與腰圍或腹部內臟脂肪體積相比，EAT厚度可更有效預測冠心病的發生，肖建東等〔13〕分析了EAT厚度與冠脈病變程度的關系，結果顯示相對于輕度冠脈狹窄，中重度冠脈狹窄病變患者、冠脈閉塞患者EAT明顯增厚，與Gensini積分呈強度正相關(r=0.739，P>0.05)。由本研究結果推測EAT厚度與腹型肥胖ACS發病有關。本研究結果提示EAT厚度與腹型肥胖患者ACS 發生、發展均有關聯性。心外膜脂肪組織內含有高濃度癥介質，如腫瘤壞死因子、單核細胞趨化因子1、白細胞介素-1β、白細胞介素-6等，利用在冠狀動脈周圍優勢，通過由內向外信號轉導途徑直接作用于冠狀動脈內皮細胞、平滑肌細胞，引起血管內膜炎性反應，局部強化系統性致粥樣硬化效應，促進冠狀動脈粥樣硬化發生發展〔14，15〕。王濤等〔16〕研究顯示冠心病患者EAT厚度達(6.4±0.8)mm，明顯高于非冠心病患者，Logistic回歸分析示EAT增厚增加5.17倍冠心病發生風險，是冠心病的獨立危險因素，預測冠心病發生的AUC達0.834。Mazzali等〔17〕、Faghihi等〔18〕研究均表明EAT厚度用于診斷冠心病具有較好的應用前景和價值。本研究說明EAT厚度診斷腹型肥胖患者ACS的價值值得肯定。

IMA由組織缺血時血清白蛋白結構改變而產生，心肌缺血時局部心肌細胞血流灌注量減少，呈缺血缺氧狀態，心肌細胞無氧代謝增加產生大量乳酸等代謝產物，導致酸中毒和自由基損傷，心肌組織中Cu被還原為Cu2+，繼而發生氧化反應生成水和H2O2，H2O2與金屬離子結合促進羥自由基形成，使血液中人血清蛋白氨基末端發生改變形成大量IMA〔19〕。本研究說明腹型肥胖患者心肌缺血程度高于周圍性肥胖患者，考慮原因為腹型肥胖患者冠脈狹窄程度更重，導致心肌嚴重缺血，產生IMA量明顯加大。IMA水平在不同冠脈病變組差異明顯，多支病變組、雙支病變組、腹型肥胖組IMA與Gensini積分具有較好相關性，驗證了IMA與發生ACS的腹型肥胖患者冠脈病變程度的密切關聯性。IMA是診斷冠心病的可靠指標，IMA 心肌早期缺血期即出現明顯增高，并一直維持至心肌缺血事件停止，因此診斷冠心病具有較高靈敏度〔20〕。近年來IMA在診斷ACS方面的價值逐漸受到重視，研究指出IMA對 ACS診斷和危險分層均有著重要作用〔21～23〕。但目前少有IMA診斷腹型肥胖患者發生ACS的相關研究，本研究結果說明IMA對于腹型肥胖患者發生ACS同樣具有較高敏感性和準確性。

綜上，EAT厚度、IMA可用于預測腹型肥胖患者ACS風險，對于腹型肥胖患者應及早干預，改變不良生活方式，積極預防冠心病及相關并發癥發生。本研究創新之處在于以腹型肥胖為研究群體，探討針對這一特殊群體，探討可有效預測其發生冠心病風險的預測因子，為腹型肥胖患者冠心病診療提供有價值參考。不足之處在于僅研究了ACS一個病種和EAT厚度、IMA兩項指標，而腹型肥胖患者在罹患糖尿病、腦血管疾病等方面同樣具有較大風險，因此在以后研究中需要納入更多病種，選擇更多可靠指標，進行深入研究。