十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療老年膽囊結石合并肝外膽管結石患者的臨床療效分析

馮虎林 趙杰

(陜西省榆林市府谷縣人民醫院,陜西 榆林 719400)

膽囊結石合并膽總管結石為肝膽外科常見病及高發病，其發病率僅次于膽囊結石。通過體積較小的內鏡系統對手術部位進行清晰顯示，指導準確取石，僅需較小的手術切口即刻實施，對患消化系統器官損傷小、患者承受痛苦小、應激反應相對平緩，術后康復效率大大提高，且采用封閉的系統實施手術，患者發生感染的幾率明顯降低[1-3]。對于老年膽囊結石合并肝外膽管結石的患者，內鏡下手術較開腹手術指征范圍具為廣泛。本院近年來引入十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療老年膽囊結石合并肝外膽管結石患者，觀察手術相關指標、術后近期和遠期并發癥及結石復發率，綜合評價該手術方案對老年膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2017年在我院行十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術治療的83例老年膽囊結石合并肝外膽管結石患者設為觀察組，同期在我院行開腹手術治療的83例老年膽囊結石合并肝外膽管結石患者為對照組。對照組中男52例，女性31例；年齡65～79歲，平均年齡(69.64±4.35)歲，體重(67.93±6.24)kg，體質量指數(23.83±3.12)kg/m2，總膽管直徑(11.27±2.53)mm，膽管結石數量(2.21±0.32)個，并發癥構成：黃疸3例，胰腺炎6例，高血壓28例，糖尿病7例，心血管疾病21例。觀察組中男53例，女性30例；年齡65～80歲，平均年齡(69.58±4.29)歲，體重(68.06±6.27)kg，體質量指數(23.79±3.16)kg/m2，總膽管直徑(11.32±2.47)mm，膽管結石數量(2.18±0.35)個，并發癥構成：黃疸4例，胰腺炎5例，高血壓27例，糖尿病8例，心血管疾病22例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可參與對比研究。納入、排除標準見相關文獻[4]。

1.2治療方法 觀察組行十二指腸鏡聯合腹腔鏡手術治療，對照組行開腹手術治療。兩組手術患者均由同一組護理人員實施圍術期護理，分別由兩組手術醫師行手術治療。(1)對照組開腹手術治療：患者取仰臥位，全麻下于右上腹腹直肌處縱向切皮開腹，切口長度在15 cm～20 cm范圍，肉眼觀察膽囊、膽管位置即解剖結構，鈍性分離膽囊動脈、膽囊三角和膽總管，對膽囊予以切除，切開膽總管，取石鉗將膽管結石夾出，生理鹽水沖洗膽總管，置T型引流管引流。縫合膽總管及切口。術后予以常規抗感染、健康宣教、飲食指導等治療及護理措施。觀察患者切口皮膚、引流液、胃腸功能恢復，觀察其出院前并發癥，指導患者早期下床活動等。術后2周對T管造影，明確膽管結石清除干凈后拔除引流管。(2)觀察組十二指腸聯合腹腔鏡手術治療 患者取仰臥位，全麻下，腹腔鏡下切開Oddi括約肌1.0 cm左右，行網籃取石術。再行膽管造影，將膽管深插管成功后，將導絲送至肝門部，透視下將造影劑注射至肝膽管，顯示膽管解剖結構、膽管走行方向及膽管結石的數量、直徑，是否有蛔蟲等，明確膽管結石取盡，膽管通暢后，放置鼻膽管引流。術后康復治療護理同對照組。

1.3觀察指標 收集整理兩組患者臨床手術指標、術后近期并發癥、術后2年遠期并發癥，并行組間比較。(1)近期并發癥：患者術后至出院前，每日查房時了解患者身體感受、查看切口位置皮膚外觀、體溫，若患者出現引流液出血、皮膚紅腫熱痛、膿液、發熱、實驗室指標異常等情況，應及時報告主治醫生，完善相關檢查，判斷是否出現膽漏、消化道出血、胰腺炎、腹腔感染、肺部感染、膽總管結石殘留等并發癥。(2)遠期并發癥及結石復發觀察：患者出院后均于術后1個月、6個月、12個月、24個月對其進行隨訪，或者患者出現不適需回院隨訪時，行腹部超聲檢查，明確是否出現膽道狹窄、反流性膽管炎、十二指腸乳頭狹窄、胰腺炎等并發癥，觀察是否出現新的結石，判斷是否為結石復發。

2 結 果

2.1兩組患者臨床手術指標比較 觀察組患者手術時間比對照組長，但術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間均較對照組短差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床手術指標比較

2.2兩組患者術后一個月內近期并發癥率比較 觀察組患者術后近期并發癥率低于對照組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后一個月內近期并發癥率比較[n(%)]

2.3兩組患者遠期并發癥率及復發率比較 兩組患者術后隨訪至少2年，平均為(25.31±1.23)個月,觀察組患者遠期并發癥率及結石復發率均低于對照組患者差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者遠期并發癥率及復發率比較[n(%)]

3 討 論

我國人群中膽囊結石的發病率約為10%，其中約10%的膽囊結石患者合并有膽管結石[5]。在內鏡技術臨床應用不是很廣泛的時代，開腹取石術是治療膽囊結石合并肝外膽管結石的有效方法。但臨床部分老年患者，由于身體耐受等原因，并不具備手術治療指征，而常采用保守治療，導致常有老年患者急性發作，危及患者生命安全。

近年來，隨著微創技術在醫療領域的不斷發展，微創技術在膽石癥患者的治療中應用逐漸推廣，大大增加了臨床膽石癥患者手術治療的應用范圍，使患者獲得的更好的治療效果[6]。對于膽囊結石合并肝外膽管結石患者，臨床常用的微創手術有腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡下總膽管探查術、內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術聯合腹腔鏡膽囊取石術等[7-8]。微創手術具有對機體創傷小、術后康復效率高、患者承受痛苦小等優勢。對于肝外膽管結石患者臨床常用的微創手術方式為腹腔鏡下總膽管探查術，臨床絕大多數患者膽管直徑超過1.0 cm，均符合此種手術[9]。

本方案對老奶奶膽囊管結石合并肝外膽管結石患者行十二指腸括約肌切開取石術聯合腹腔鏡下總膽管探查術進行治療，與傳統的開腹手術比較，其雖然明顯增加了手術時間，但其在降低術中出血量、縮短患者術后康復的各項指標如術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間方面優勢明顯。這與微創手術的切口較開腹手術小近十倍，對機體產生的創傷很小，患者發生手術應激的強度也明顯降低，避免了開腹手術對腹內器官、組織的過渡牽拉，而產生強烈的應激反應，患者需較長的時間進行恢復[10-11]。同時降低患者的疼痛感受，使患者對治療的緊張及恐懼感降低，更好地配合醫護人員的各項治療護理措施[12]。在手術治療的安全性方面，觀察組患者術后近期及遠期并發癥率均較傳統開腹組患者低，且術后結石復發率也較開腹手術低。微創手術術中出血量低，加上其所具有的放大作用可清晰顯示膽管結石情況及周圍解剖結構，更利于徹底清除結石，因此其術后遠期結石復發率低[13-14]。膽漏、消化道出血、胰腺炎、腹腔感染、肺部感染、膽總管結石殘留，這些并發癥的發生很多部分與手術過程中切口大，操作精細化程度差，在切開及縫合過程中精細度差而導致感染、膽漏、出血、感染等并發癥[15]。而微創手術則有效避免了上述風險。因此十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療老年膽囊結石合并肝外膽管結石，術后恢復快，近期遠期并發癥率及復發率均明顯低于對照組，是特別適合老年膽囊結石合并肝外膽管結石患者的一種手術方案。