運用重癥超聲技術在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病支架植入圍術期患者容量管理中的應用價值

侯興志 銀芳 王欣 李江泉 劉穎娟 李建華 田位

(重慶市彭水縣人民醫院，重慶 彭水 409600)

隨著我國逐漸進入人口老齡化社會，各種心血管事件頻發，成為影響我國老年人口的主要疾病，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(下簡稱冠心病)作為臨床常見的心臟疾病，有著極高的發病率與致死率[1]。目前手術是治療冠心病的首選方案，尤其是在近幾年我國醫療水平不斷進步，選擇支架植入治療的冠心病患者越來越多，但也逐漸顯露一個問題：這類患者術后心功能受到影響，常需接受強心、利尿治療，同時存在大量的隱性失液，一旦出現輸液量過多或過少將會增加心臟負荷，不僅影響術后恢復，甚至引發心衰危及患者生命安全[2-3]。因此，準確評估冠心病支架植入患者的容量負荷狀態具有重要意義，重癥超聲技術是目前國內外重癥醫學領域重點關注的容量監測技術[4]。本研究旨在探討運用重癥超聲技術在冠心病支架植入圍術期患者容量管理中的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次86例受試者均于2018年7月至2019年12月從我院選出，均符合世界衛生組織(WHO)修訂的冠心病診斷標準[5]，將86例患者隨機分為對照組與觀察組，每組各43例，對照組患者：男女患者分別為30例、13例，年齡41～82歲，平均年齡(63.5±9.2)歲，病程2～16年，平均(8.68±4.85)年。觀察組患者：男女患者分別為33例、10例，年齡40～83歲，平均年齡(63.9±8.4)歲，病程1～15年，平均(8.43±4.26)年。本研究工作已獲得院內倫理委員會批準，兩組患者的基線資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法 觀察組：在常規容量管理方法(根據肺部啰音情況、肢端末梢循環情況、血壓、心率、尿量判斷患者容量負荷)的基礎上應用重癥超聲技術指導容量管理。對照組：采用常規容量管理方法進行容量管理。觀察組使用了嚴格的重癥超聲監測：運用床旁心臟超聲機(邁瑞公司M7)選擇劍突下為觀測點，選擇距離右房入口約2cm，運用M-mode對下腔靜脈寬度進行測量，測量得出下腔靜脈內徑最大值(IVCmax)和下腔靜脈內徑最小值(IVCmin)，通過計算得出下腔靜脈變異度(inferior vena cava variation，IVCV)，其中IVCV =(IVCmax - IVCmin)/ IVCmax，超聲測量均由已取得重癥超聲資格證書的醫師進行操作。根據測得的IVCV指導容量管理，IVCV>40%予積極補充液體治療，IVCV<40%補液需慎重。

1.3觀察指標 (1)記錄比較兩組患者治療前(T0)、治療開始后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的平均動脈壓(MAP)、尿量、 Lac水平用于評估兩組循環灌注指標變化。(2)觀察兩組患者干預前后心功能變化，通過觀察患者左室射血分數(LVEF)、腦鈉肽(BNP)、左室舒張末期內徑(LVEDD)等指標進行判定；(3)觀察兩組術后72h液體正平衡量、住院時間進行比較。

2 結 果

2.1兩組間不同時間點循環灌注指標變化情況比較 兩組在T4時各循環灌注指標較T0均有明顯好轉，其中觀察組在T1、T2時MAP、尿量均高于對照組，Lac低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間不同時間點循環灌注指標變化情況比較

注：與對照組相比，*P<0.05。與T0相比，#P<0.05。

2.2兩組心功能指標變化 T0時兩組在LVEF、BNP、LVEDD比較差異無統計學意義(P>0.05)，T4時兩組各心功能指標均有所好轉，其中觀察組LVEF高于對照組，BNP、LVEDD指標參數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比兩組患者T0后心功能變化(n=43)

2.3兩組液體復蘇量與住院時間比較 觀察組72 h液體正平衡量明顯少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組液體復蘇量與機械通氣時間、住院時間比較(n=43)

3 討 論

隨著臨床醫療技術的不斷進步，各種介入手術橫空出世，有效解決了冠心病的生命危機，尤其是支架植入手術無需造成較大創傷即可達到治療的效果[6]。但冠心病患者術后短時間內因心功能尚未完全恢復，仍需要接受對癥補液治療，采取科學有效的容量管理是心內科醫師面臨的共同難題，如容量負荷水平過低將會導致組織灌注不足，心臟缺血加重，而過高又會加重肺部液體負荷，對其預后不利[7-8]。因此有效區分容量反應者或無反應者，并據此進行血流動力學管理是治療冠心病支架植入患者的重要組成部分[9]。

臨床對于心臟支架術后傳統的容量管理常依據.肺部啰音情況、肢端末梢循環情況、血壓、心率、尿量判斷患者容量負荷，但這些指標特異性不強，不能準確的反應容量負荷；而超聲技術現已在臨床實踐中被廣泛使用，并且可以動態監測，以獲得許多其他監測方法無法獲得的重要監測和評估數據，為危重病人的管理和治療提供及時準確的指導，尤其是重癥超聲可以全面評估患者的容量狀態和容量反應[11]。本研究運用重癥超聲技術對冠心病支架植入圍術期患者進行容量管理，結果顯示：兩組在T4時各循環灌注指標較T0均改善明顯，在T1、T2時，相比對照組，觀察組各循環灌注指標均有明顯好轉，且在T4時觀察組LVEF高于對照組，BNP、LVEDD指標參數顯著低于對照組，觀察組心功能恢復優于對照組(P<0.05)；預后發現，觀察組液體復蘇總量明顯少于對照組，機械通氣時間以及住院時間短于對照組(P<0.05)。重癥超聲技術不僅能夠評估前負荷、液體反應性及肺水，同時也能評估心功能，且在病因探查方面更具優勢，可以反復評估、操作。并且使用重癥超聲可以區分導致循環不穩的原因，準確評估患者容量反應性，將治療者與監測者聯合起來，從而為臨床治療提供重要信息，進一步改善其循環灌注與心功能[12]。另外我們發現使用重癥超聲技術后，患者術后72 h液體正平衡量明顯減少，住院時間顯著縮短，短于對照組(P<0.05)。使用重癥超聲，其更加注重檢查和描述某一器官病變，能迅速應對血流量的變化，縮短檢查周期，減少了中間時間的延遲，實現連續和動態監測并優化心臟功能，促進術后康復[13]。

綜上所述，重癥超聲技術以其安全無創、可反復操作、連續、動態監測血流動力學變化，掌握患者的容量反應，及時調整治療方案，有利于冠心病支架植入患者術后早日康復，其應用前景廣闊