甲狀腺結節超聲隨訪研究

蘭 玲 陶文偉 陳 濤 劉寶岳 宮麗華 曲 寧 王 楠 鄧 微 陳海翎 霍麗麗 柏 楠

甲狀腺結節是內分泌系統最常見的疾病，其發生率逐年上升，超聲檢查憑借動態實時、無輻射、價格低廉等優勢，已成為評估甲狀腺結節首選的影像學方法[1]。而目前借助高分辨率超聲甲狀腺結節在人群中的檢出率高達20%～76%[2]。隨著醫療條件的改善和健康意識的提高，越來越多的患者通過常規體檢發現甲狀腺結節。雖然甲狀腺結節高發，但其中惡性腫瘤僅占7%～15%[2]。因此對甲狀腺結節的診療應避免忽視漏診和過度醫療兩個極端，亟需制定相應的診療及隨訪規范，避免不必要的手術導致的醫療傷害及醫療浪費。甲狀腺結節治療取決于其良惡性，但臨床上良惡性的評估仍然存在困難，即使經細針穿刺抽吸活檢(FNAB)確認良性、或超聲評估為非可疑的結節，在后續發展過程中仍存在惡變的風險。因此，對于這類患者，最佳的處理方式即密切的隨訪監測，但具體的監測方法及頻度仍缺乏共識。因此，積極開展此類長期超聲隨訪研究，動態觀察甲狀腺結節發展趨勢，對于及早發現其惡變轉歸、及早進行積極處理顯得十分必要。本研究采用高分辨率超聲，對2017年1月～2019年12月在筆者醫院門診就診的結節患者進行篩查，超聲隨訪，必要時給予FNAB檢查、手術治療及術后超聲隨訪。通過觀察患者癥狀、體征及彩超變化，了解甲狀腺結節發展規律及超聲隨訪的有效性，以期有助于規范甲狀腺結節的評估、隨訪，提高甲狀腺結節的綜合診治水平。

對象與方法

1.研究對象：選取2017年1月～2019年12月因體檢發現甲狀腺結節來筆者醫院門診就診復查彩色超聲的974例患者，根據納入標準和排除標準，篩選出283例可長期隨訪的甲狀腺結節患者資料，其中，男性113例，女性170例，患者年齡18～76歲，平均年齡41.6±10.2歲。納入標準： 2017年或以前進行高分辨率超聲提示有甲狀腺結節；2017～2019年連續3年每年均在筆者醫院復查甲狀腺彩色超聲，且超聲檢查資料均齊全。排除標準：2017年以前已確診嚴重甲亢、甲減或甲狀腺癌的患者；2017年以前有甲狀腺手術史的患者：2017年以后新診斷的甲狀腺結節：出現超聲檢查結果遺失、不全的患者。結合《2018年超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺活檢專家共識及操作指南》[3]對其中具有穿刺適應征及超聲可疑征象的23例患者行甲狀腺細針穿刺，之后根據細胞病理制定進一步治療方案。根據2015年美國甲狀腺協會(ATA)指南[2]，對Bethesda分級為Ⅳ～Ⅵ的18例患者建議行手術，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：超聲科專業醫師對所有研究對象用Phlips IU22彩色多普勒超聲檢測儀檢查甲狀腺情況，探頭頻率5～13MHz。收集研究人群基本信息及高分辨率超聲檢查相關資料，包括姓名、性別、年齡、結節大小(最大長徑)、分布、質地、回聲、形態(縱橫比)、鈣化及邊界情況等。

3.統計學方法：采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計分析，率或構成比的比較采用χ2檢驗，以P< 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.甲狀腺結節人群基本特征:男性113例，患者年齡18～73歲，平均年齡42.5±11.1歲；女性170例，患者年齡23～76歲，平均年齡39.4±9.2歲；男女性別比例約為1∶1.5。按年齡分組可見，隨著年齡的增加，結節數目增多(表1)。

表1 283例甲狀腺結節患者各年齡組構成比

2.甲狀腺結節單發或多發情況:2017年,以單結節為主，單結節患者161例(56.9%)，多發結節122例(占43.1%)，到2018年和2019年，單結節患者中分別有40例(14.1%)和24例(8.5%)出現新增結節，結節數量呈現逐年增多趨勢(表2)；多發結節所占比例逐年增加，單結節比例下降(P<0.05)。

表2 283例甲狀腺結節單發或多發情況[n(%)]

3.甲狀腺結節分布情況:2017～2019年甲狀腺結節雙葉分布比較差異無統計學意義(P>0.05)，且多發結節的分布始終以雙葉為主(74.0%～89.3%)，統計學分析顯示，3年間甲狀腺結節的分布構成比較差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

4.甲狀腺結節直徑情況: 結節直徑2～54mm，將直徑<10mm定義為小結節，10～20mm為中結節，>20mm為大結節，以2017年單結節或多發結節中最大結節的直徑為基準，比較3年間同一結節的大小變化，發現隨著年齡的增加，甲狀腺結節直徑出現逐漸增大的趨勢，50歲及以上年齡組甲狀腺結節的平均直徑明顯大于50歲以下年齡組，并且各組間結節的平均直徑均逐年增多(P均<0.05，表4)；雖然最大結節直徑在10～20mm的中結節例數有所增加，但仍以直徑<10mm的小結節為主。統計分析顯示，3年間甲狀腺結節直徑構成比較差異無統計學意義(P>0.05，表5)。

表3 283例甲狀腺結節分布情況[n(%)]

表4 283例甲狀腺結節平均直徑按年齡分組情況

表5 283例甲狀腺結節按直徑分布情況

5.甲狀腺結節鈣化、形態及邊界情況:3年間甲狀腺結節鈣化或形態不規則的例數有所增加，2019年較之2017年有5例新發微小鈣化的結節，4例新發形態不規則結節，1例新發縱橫比>1；另外有9例結節自2017年起3年期間均存在微小鈣化、形態不規則或縱橫比大于1的可疑超聲征象；3年間甲狀腺結節的邊界情況比較差異無統計學意義(P>0.05，表6)。

表6 283例甲狀腺結節形態、縱橫比、邊界、鈣化情況

6.甲狀腺結節回聲或質地情況:以單發或多發結節中直徑最大結節的回聲為基準，2017年時，低回聲實性甲狀腺結節占大多數，但比例逐年下降(P<0.05)，無回聲囊性結節的比例下降(P<0.01)，而混合回聲的囊實性結節比例略有增加；部分囊性無回聲甲狀腺結節轉變為囊實混合性、實性低回聲或等回聲。3年間甲狀腺結節的回聲或質地構成差異均有統計學意義(P<0.05，表7)。

表7 283例甲狀腺結節回聲情況

7.甲狀腺穿刺、手術及術后隨訪情況:2017～2019年間，共發現4例患者甲狀腺結節體積逐漸增大并出現壓迫癥狀(4/283),10例患者新發超聲可疑惡性征象，9例結節自2017年起即存在包括微小鈣化、形態不規則或縱橫比大于1在內的可疑惡性征象。對隨訪過程中具有結節增長迅速，伴有實性低回聲、微小鈣化、形態不規則、縱橫比>1等可疑惡性特征的23例患者進行了US-FNAB(23/283)，病理結果采用甲狀腺細胞病理學Bethesda系統報告，分別發現Ⅱ級(良性病變)1例，Ⅲ(意義不明的非典型性病變)級4例，Ⅳ級(濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤)3例，Ⅴ級(可疑惡性腫瘤)6例，Ⅵ級(惡性腫瘤)9例。Ⅳ～Ⅵ級18例患者，結節最大54mm×47mm×35mm,最小5mm×6mm×6mm，其中，男性7例，女性11例，患者年齡26～57(37.2±11.0)歲，其中3例因結節偏小(長徑<1cm)，患者要求暫緩手術，接受保守治療方案(active surveillance, AS；AS原則：每6個月復查彩色超聲，一旦腫瘤長徑增長>3cm或可疑頸部淋巴結轉移則立即行手術切除)予以密切隨訪[4]；另外15例患者接受手術，術后病理均提示PTC，其中8例存在轉移性淋巴結。對所有細針穿刺及手術切除的患者每2～3個月隨訪1次，均未發現任何遠處轉移征象。

討 論

近年來國內外文獻報道的甲狀腺結節發生率均呈逐年增加趨勢，究其原因主要考慮與高分辨率超聲的應用及常規體檢的普及密切相關[5]。同時，甲狀腺癌的發病情況亦是如此[2,6～8]。值得注意的是，雖然甲狀腺癌的發生率顯著增加，但相關病死率卻保持穩定。國際腫瘤學界將這種現象稱之為惡性腫瘤的“過度診斷”。因此，甲狀腺癌發生率的增加主要源于對甲狀腺癌的過度篩查和過度診斷。本研究中283例結節患者隨訪3年期間，僅23例結節生長方式及超聲存在可疑征象，甲穿病理后僅18例可疑惡性結節診出，發生率僅6%(18/283)，因此，對于甲狀腺結節的發生及癌變不應過度恐慌。

目前，超聲檢查仍是診斷甲狀腺惡性腫瘤的首選方法[9, 10]。本研究超聲隨訪后發現，甲狀腺結節呈現逐年增多增大的趨勢，這與國內外的研究相一致，但仍以直徑<10mm的小結節為主[2]。筆者還發現，甲狀腺多發結節多呈雙葉分布，且囊性結節可發展為囊實混合性或實性。如果患者的結節內部成分變化，通常情況下為良性，雖然甲狀腺癌也會有液化、出血等發生，但是在臨床并不常見[11, 12]。根據2015年ATA指南，實性低回聲、微鈣化、縱橫比>1、邊緣不規則等超聲征象和結節迅速生長是結節惡性的指征或預測因素，有必要積極進行FNAB給予排除[2，13，14]。因此，甲狀腺良惡性結節能在隨訪超聲檢查中顯示生長變化情況，得到有效鑒別，即與惡性結節比較，良性結節更易有直徑、內部成分變化出現，而與良性結節比較，惡性結節更易有微鈣化、形態不規則及縱橫比>1等征象的出現。

超聲已成為目前甲狀腺結節隨訪的首選方法，但其具體的隨訪頻度及時間間隔尚缺乏共識。US-FNAB因具有操作方便、安全、微創的特點，被視為甲狀腺結節篩查的金標準，其特異性、敏感度均高達88%以上[15]。本研究結果提示，甲狀腺結節在不斷發展變化，存在惡變的風險，即便確診為良性的結節，也應長期進行超聲動態隨訪觀察，特別是對于增長過快且伴有壓迫癥狀、縱橫比>1、微小鈣化或實性低回聲等特征的結節，應密切監測其發展變化，關注其轉歸，必要時進行超聲引導下FNAB，可及早診斷及處理惡性結節，不易漏診和誤診。

本研究中283例結節超聲隨訪患者，3年間僅23例出現包括迅速增長伴壓迫癥狀，超聲顯示形態不規則、點狀鈣化及縱橫比>1等在內的惡性征象，其中新發的微小鈣化僅5例，形態不規則4例，縱橫比>1僅1例，提示結節惡性進展并不顯著。穿刺的23例中有18例顯示可疑惡變，發生率不及10%，接受手術的15例術后病理均為PTC，為文獻報道中最常見、預后較好的病理類型。因此，結合2015年ATA指南[2]及本研究的隨訪結果提出建議，即初次檢出甲狀腺結節的患者應定期隨訪，超聲高度可疑結節建議6個月內重復超聲，而對超聲低至中度可疑結節，建議12個月內重復超聲；對已行FNAB檢查，病理提示良性，但超聲顯示高度可疑結節，建議6～12個月內重復超聲檢查或超聲引導下FNAB，而病理良性，但超聲低度至中度可疑結節，建議12個月時重復超聲檢查，除非超聲顯示增長(至少有2條徑線增加超過20%且≥2mm或體積增大>50%)或發生新可疑超聲征象，重復FNAB或重復超聲檢查繼續觀察，繼續增長者重復FNAB；對已行FNAB檢查，病理提示惡性的結節則按指南行手術治療。本研究隨訪時間有限，后續研究會通過進一步延長隨訪時間，增加隨訪證據的統計效能和臨床指導力度，為甲狀腺結節良惡性評估和隨訪提供更多、更完備的資料。