π吻合在完全腹腔鏡下賁門癌根治術的臨床療效

祁彥韋 任澤強

賁門癌指的是賁門區域范圍內的腺體發生癌變，由于賁門腺區域上承胸腔內食管，下接腹腔內胃部等組織器官，因此也稱為胃底賁門癌[1]。目前，賁門癌的治療仍是以手術治療為主[2]。而在全胃切除后，尤以食管-空腸的端側吻合加空腸-空腸的側側吻合(Roux-en-Y吻合)方式采用較多[3]。但是高位食管空腸端側吻合操作困難，吻合口時間長；如果操作不當還會出現一系列嚴重并發癥[4]。2016年Kwon 等[5]首先報道完全腹腔鏡下全胃切除后食管-空腸π形吻合，近期療效良好，因吻合口與橫置的數學符號“π”相似而得名。本研究回顧性分析2017年9月～2019年6月筆者醫院實施46例π形食管空腸吻合和52例Roux-en-Y吻合術進行比較分析，尋求π形吻合在全腔鏡下全胃切除術中的安全性和近期療效。

資料與方法

1.臨床資料：對2017年9月～2019年6月于筆者醫院進行手術的賁門癌患者臨床資料進行收集整理并開展回顧性分析，按照吻合方式的不同，將98例患者分為46例完全腹腔鏡下全胃切除π形食管空腸吻合(π組)和52例進行腹腔鏡輔助下食管空腸Roux-en-Y吻合(Roux-en-Y組)。所有患者術前均經過影像學、胃鏡及病理學活檢診斷為賁門癌，腹部CT顯示未累及食管，術前各項檢查排除手術禁忌及遠處轉移。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤TNM分期一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。腫瘤TNM分期依據美國癌癥聯合會(AJCC)第7版分期標準[6]。本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批。患者及家屬均簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者一般狀況比較

2.納入標準和排除標準:納入標準：①術前胃鏡活檢及病理學資料均明確診斷為胃腺癌；②術前臨床判斷為進展期胃癌；③腫瘤浸潤深度為≤T4a期；④術后病理證實為胃腺癌；⑤臨床病理資料完整。排除標準：①術前發現腫瘤遠處轉移；②嚴重侵犯齒狀線以上及食管；③臨床病理資料缺失。

3.體位及手術方法:患者采用靜脈和吸入復合全身麻醉，麻醉滿意后，取仰臥分腿位，頭高腳低30°。常規消毒鋪單，建立人工氣腹，取臍下作為觀察孔，行腹腔鏡探查，確定腫瘤無肉眼遠處轉移及鄰近器官侵犯。采用五孔法操作置入Trocar[7]。術者和助手分別位于患者左、右側，扶鏡者站于患者雙腿之間。根據中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定的《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》原則完成淋巴結清掃[8]。

(1)π組:距幽門約2cm處用閉合器離斷十二指腸，殘端充分止血(圖1A)。充分游離食管下段，采用束帶阻斷食管胃結合部，牽拉束帶防止食管回縮，于賁門上食管下端切開一個小口(圖1B)。尋及屈氏韌帶，距離其遠端約15cm處空腸對系膜緣處腸壁切開一小口(圖1C)。離斷此處部分系膜將其上提，將切割閉合器兩操作臂分別自空腸和食管開口處置入空腸和食管內激發完成食管空腸側側吻合(圖1D)，即π吻合。切割閉合器閉合離斷空腸和食管共同開口(圖1E)，縫合加固吻合口。距此吻合口遠端約40cm處空腸和近端空腸分別切一小口(圖1F)。切割閉合器兩操作臂分別置入腸腔內，激發行空腸側側吻合(圖1G)。縫合關閉空腸共同開口(圖1H)。縫合系膜裂孔(圖1I)。關閉氣腹，退出腔鏡器械，取臍下觀察孔擴大切口至4～5cm，保護切口全程，將標本取出送病檢。關閉腹腔重建氣腹，嚴格止血，檢查無活動性出血，清點器械、紗布無誤，鹽水沖洗腹腔，吻合口處置橡膠管兩根。退出腔鏡器械，逐層關腹。

圖1 π形食管空腸吻合A.離斷十二指腸；B.束帶牽拉暴露食管下段，食管右側壁開口；C.于空腸對系膜側開孔；D.行食管空腸側側吻合；E.離斷食管空腸，同時關閉共同開口；F.于空腸對系膜側開口；G.行空腸空腸側側吻合；H.縫合關閉共同開口； I.縫合關閉系膜裂孔

(2)Roux-en-Y組:在十二指腸球部用直線切割閉合器將十二指腸球部切斷，退出器械去除氣腹，取上腹部7～9cm切口，護皮后在賁門上方將食管切斷移走標本。食管斷端置入F25吻合器底座固定。尋及屈氏韌帶，其遠端10cm處切斷空腸。將遠端空腸于結腸前提至膈下與食管行端側吻合，閉合器閉合空腸斷端。此吻合口遠側40cm空腸用直線切割閉合器完成近端空腸的端側吻合，即Roux-en-Y吻合。縫合加固各閉合吻合處。重新建立氣腹，檢查腹腔無活動性出血，清點器械、紗布無誤。鹽水沖洗腹腔，常規放置兩根腹腔引流管，引出固定[9]。皮下放置皮管一根引出固定。

4.觀察指標:(1)術中指標:術中記錄手術時間、食管空腸吻合時間、切口長度、術中出血量。(2)術后指標:術后記錄鎮痛時間、流質飲食時間、排氣時間、術后并發癥的發生情況。

結 果

98例患者均順利完成手術。π組患者與Roux-en-Y組患者在手術時間、食管空腸吻合時間、切口長度方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。π組的鎮痛時間較Roux-en-Y組顯著縮短，流質飲食時間和排氣時間兩組患者術后比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。π組術后并發癥發生率8.7%(4/46)，其中1例吻合口瘺通過禁食、抗感染、胃腸減壓、腸外營養支持及腹腔引流管沖洗十余日后痊愈。Roux-en-Y組術后并發癥發生率13.5%(7/52)，2例吻合口狹窄，造影劑通過緩慢，顯示輕度狹窄，患者正常飲食稍有不適，半流質飲食過度后好轉。其余患者均予對癥處理后好轉出院。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。兩組患者術后腫瘤病理學特性方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表2 兩組患者術中指標比較

表3 兩組患者術后指標比較

表4 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

χ2=2.562,P>0.05

表5 兩組胃癌患者腫瘤病理學特性方面比較

討 論

胃癌是上消化道常見惡性腫瘤，發生率和病死率較高，手術是唯一可能治愈的手段[10～12]。近年來借助腹腔鏡特有的放大效果、高清的顯示圖像及良好的視野暴露，外科醫生已經熟練掌握腹腔鏡下D2淋巴結清掃。本研究中π組與Roux-en-Y組在腫瘤病理學特性方面比較，差異無統計學意義，說明了此手術的根治效果。但是，消化道重建仍是全腹腔鏡全胃切除術的難點之一。小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合是目前應用最多的重建方式，此方法安全、省時、經濟，可有效地防止反流性食管炎和傾倒綜合征的發生[13]。但受患者體型及腫瘤位置等因素影響，即肥胖、肋弓角小，或者腫瘤位置較高的患者，小切口輔助重建往往較為困難，有時為了手術安全性不得不延長切口，嚴重影響微創效果，與快速康復理念不符。

本研究中全腹腔鏡全胃切除食管空腸π吻合采用線性吻合方式，與小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合比較，最大的特點是食管空腸離斷后可以同時完成食管離斷、空腸離斷和關閉共同開口三者合一，Kwon等[5]將其稱為“3-in-all”技術。這樣有效簡化手術過程，節省手術時間，且減少閉合器的使用，降低患者手術費用。此外，π吻合還有以下優勢：(1)與小切口輔助食管空腸Roux-en-Y吻合比較，π吻合術的腹部切口明顯縮短，環臍切口更加隱秘，腹部美容效果好。且患者術后痛感明顯減輕，既能避免鎮痛藥過度使用，又能助于患者早期下床活動。(2)對于體型肥胖、肋弓角小的患者，π吻合術能夠在狹窄的操作空間里，充分利用腔鏡的放大作用，增大手術視野，降低手術操作難度，因此對于外科醫生的腹腔鏡手術經驗要求不是甚高。(3)π吻合術通過在食管壁開口，助于術者判斷食管切緣是否有腫瘤浸潤或侵犯，進一步降低食管切緣陽性的可能性。(4)π吻合術的食管開口可以在食管最下段建立，因此對于食管段在腹腔內很短的患者，更能體現其優勢。(5)簡化腹腔鏡操作,降低消化道重建難度,直視下檢查吻合情況并加固,使吻合更加牢固[14]。(6)兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義，可以證實π吻合術的安全性，并且有研究表明食管空腸π形側側吻合相對于傳統的Roux-en-Y端側吻合口面積更大，因此術后吻合口狹窄及反流性食管炎的發生率明顯減低[15]。

但是，π吻合術也存在一些值得思考的問題：(1)小腸系膜較短的患者行該手術方式操作較難，吻合后的π形吻合口張力較大，容易引起吻合口瘺的發生，可以在食管空腸吻合口張力最大處加固縫合。(2)術者通過食管壁開一小口只能粗略判斷切緣是否有腫瘤侵犯，因此，應特別強調術前內鏡檢查的精確定位，尤其是腫瘤上緣與齒狀線的距離。(3)π形吻合存在逆行蠕動，可能不利于食物排空[16]。

綜上所述，全腹腔鏡全胃切除術中采用食管空腸π形吻合方式取得了較滿意的短期臨床療效。該吻合方式具有簡單、安全可行、經濟等優點，較傳統的腹腔鏡小切口輔助下食管空腸吻合端側吻合在手術時間、食管空腸吻合時間、切口長度、術后鎮痛時間等方面也具有優勢，是全腹腔鏡根治性全胃切除術理想的消化道重建方式。