PERG聯合OCTA技術在開角型青光眼診斷中的應用研究

顧修鳳 郭建新

青光眼作為全球第二大致盲性眼病，其是一組以視盤形態改變、神經節細胞層變薄，以及視野中相應區域缺損為共同特征的疾病[1～3]。目前視野檢查仍作為青光眼診斷的金標準。但有研究表明，當患者出現視野缺損時，已經有超過50%的神經節細胞的軸索出現損傷，造成不可逆性的視神經損傷[4]。多數早期的開角型青光眼患者沒有任何癥狀出現，導致臨床診斷難度的增加，患者就診時可能病情已經進展到中晚期。因此，臨床上迫切需要尋找除視野檢查以外的、更早期發現開角型青光眼視神經病變的檢查，從而為開角型青光眼的早期診斷及治療提供幫助。

OCTA是一種在光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)基礎上發展起來的眼科先進影像學檢查方法,它通過連續、快速地橫斷面 B 掃描，運用分頻幅去相干血管成像技術，檢測血管腔中紅細胞的運動，獲得視網膜和脈絡膜血流復雜的三維數據并進行信息分層[5，6]。隨著OCTA的發展，實現了對青光眼患者的視盤神經纖維層放射狀盤周毛細血管(radial peripapillary capillaries,RPC)層等深部血管的可視化和定量分析，從而為早期青光眼視網膜結構改變提供線索[7]。

PERG是一種采用棋盤格或格柵等圖形刺激方式對視網膜進行刺激所產生的電反應,得到視網膜神經節細胞來源的波形，不僅能夠評估黃斑功能，也可以評價視網膜內層神經節細胞的功能[8～10]。PERG是由發生在50ms時的正向波(P50波)和95ms時的負向波(N95波)組成[11]。PERG是一種不受患者主觀因素影響的評估視功能的檢查方法，可為敏感客觀診斷和評估青光眼提供依據,被認為是目前診斷青光眼最有意義的視覺電生理檢查方法[12]。

本研究通過PERG對視神經進行客觀性功能性檢查與OCTA對青光眼視盤血流結構改變情況進行研究，分析PERG、OCTA的診斷能力以及聯合診斷的效能，以期為青光眼的早期發現、診斷以及預后提供幫助。

資料與方法

1.一般資料和分組：收集2019年2～10月在徐州醫科大學附屬醫院眼科門診就診的青光眼患者51例97只眼作為青光眼組，選取同一時間段內性別、年齡等相匹配的正常對照者25例50只眼作為正常對照組。所有入選者均進行視力、裂隙燈檢查、眼壓、驗光、眼底檢查、眼底照相、房角鏡檢查、視野檢查、PERG、OCT及OCTA檢查。本研究已經通過筆者醫院醫學倫理學委員會批準，所有患者均簽署受試者知情同意書。納入標準：青光眼組：①房角開放;②眼底C/D>0.5;③有青光眼性視盤改變;④標準視野檢查顯示青光眼性視野缺損。早期青光眼組：視野平均缺損(mean deviation，MD)≥一5dB；模式標準偏差概率(pattern standard deviation，PSD)圖中具有以下表現之一：旁中心暗點或鼻側階梯(簇點t>3和P<1%)，或具有窄和淺的弓形暗點(P標準模式<1%)[13]。中期青光眼組：視野表現為弓形暗點、環形暗點。晚期青光眼組：視野表現為鼻側周邊視野缺損、中心管狀視野或顳側視島。正常對照組：①裸眼視力≥0.8;②眼底C/D<0.6且雙眼C/D差值≤0.2;③眼壓10～21mmHg(1mmHg=0.133kPa);④視野、對比敏感度正常。排除標準：①角膜病變;②屈光不正(等效球鏡度數>±6.00D);③非青光眼引起的視野缺損;④有內眼手術或視網膜激光治療史;⑤眼球震顫;⑥高血壓、糖尿病、腎病等可引起視網膜病變的全身病變;⑦嚴重的認知障礙、精神疾病等;⑧OCTA 檢查信號強度<5等。

2.儀器及方法：(1)視野檢查：采用 Humphrey 視野分析儀SITA standard 24-2檢測程序，所有入選者視野的固視丟失率均<20%，假陽性率及假陰性率均<15%。通過MD、PSD、視野指數(visual field index，VFI)的數值大小來衡量平均視敏度的改變。(2)OCTA檢查：使用OCTA(美國Optovue光學相干斷層掃描儀)對入組患者的視盤進行4.5mm×4.5mm的掃描，獲取RPC層的血管分布情況。(3)PERG檢查：采用羅蘭視覺電生理檢測儀，黑白翻轉棋盤格刺激，對比度為97%，翻轉頻率為4次/秒，平均亮度為92cd/m2，刺激距離1m，記錄電極為角膜電級，參考電極為盤狀金電極,分別置于同側眼的外眥部，地電極置于前額部，矯正視力后在自然瞳孔下測試，所有指示受試者將焦點集中在顯示器屏幕中央的紅色注視目標上,觀察N95波潛時和波幅變化。所有檢查均由同一名熟練操作者完成。

結 果

1.各組基線資料、RPCD、RNFLT、N95波參數測量：青光眼組與對照組患者年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各期青光眼組患者視野參數與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中C/D值在晚期青光眼組與其他各組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，中期與早期組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。VFI、MD值各組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，隨著青光眼病程的進展而逐漸降低。PSD值在對照組、早期、中期青光眼組中隨著青光眼程度加重而逐漸增大，差異有統計學意義(P<0.05)，中期與晚期組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。RPCD各參數在對照組與青光眼組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中平均RPCD、下方RPCD各組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，隨著青光眼病程的進展，血管密度逐漸降低，詳見表2。RNFLT各參數在對照組與青光眼組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中鼻側RNFLT隨著青光眼程度的加重，逐漸變薄，詳見表3。N95波幅及潛伏期在對照組與早期青光眼組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，青光眼組患者N95波幅較對照組低，潛伏期較對照組延長，詳見表4。

表1 4組間基線資料比較

與正常組比較，*P<0.05；與早期青光眼組比較，#P<0.05；與中期青光眼組比較，ΔP<0.05

表2 各組間RPCD參數比較

與正常組比較，*P<0.05；與早期青光眼組比較，#P<0.05；與中期青光眼組比較，ΔP<0.05

表3 各組間RNFLT參數比較

與正常組比較，*P<0.05；與早期青光眼組比較，#P<0.05；與中期青光眼組比較，ΔP<0.05

表4 各組間N95波幅及N95潛伏期比較

與正常組比較，*P<0.05；與早期青光眼組比較，#P<0.05；與中期青光眼組比較，ΔP<0.05

2.RPCD、RNFLT、N95波參數及聯合診斷的AUC分析：各組患者RPCD、RNFLT、N95波幅與潛伏期情況，詳見圖1。早期青光眼RPCD參數中平均RPCD具有最高的AUC值為0.942，RNFLT參數中平均RNFLT具有最高的AUC值為0.975，兩者診斷能力相似，差異無統計學意義(P>0.05)。N95波參數中N95波幅具有最高的AUC值為0.864，三者參數聯合的AUC值為0.996。中期與晚期青光眼患者中，平均RPCD、平均RNFLT、N95波幅及聯合參數的AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05)，四者診斷能力相似，詳見表5和圖2。

圖1 4組患者RPCD、RNFLT、N95波幅及潛伏期情況A1、A2、A3.正常組；B1、B2、B3.早期青光眼組；C1、C2、C3.中期青光眼組；D1、D2、D3.晚期青光眼組

表5 各組參數的AUC分析

圖2 RPCD、N95波幅、RNFLT參數的ROCA.早期;B.中期;C.晚期

3.RPCD、N95波、RNFLT及視野之間的相關性：所有入組患者的平均RPCD、N95波幅、RNFLT、視野MD值都隨著青光眼程度的加重而減小。平均RPCD與N95波幅高度相關(r=1.000)，平均RPCD與視野MD呈明顯正相關(r=0.945)，平均RPCD與平均RNFLT呈明顯正相關(r=0.815)，其中下方RPCD與下方RNFLT相關性最明顯(r=0.809)，鼻側次之(r=0.720)。

討 論

青光眼的早期發現和診斷一直是其防治工作的重點和難點。關于青光眼的發病機制，目前主要有兩種學說，即機械壓力學說和血管缺血學說[13]。機械壓力學說認為眼壓是導致青光眼發病的主要原因，但對于正常眼壓性青光眼用機械壓力學說卻無法解釋。那么，血管缺血學說則強調青光眼視神經損傷與視網膜血管缺血有關。OCTA是一種新的非侵入性生成脈絡膜視網膜血流圖像的成像技術，它具有無需造影劑、快速、分辨率高、三維成像、可重復等優點，可以顯示視網膜不同層次的血流情況[14～16]。隨著OCTA在糖尿病視網膜病變等眼底病變中的應用，逐漸有研究者開始探究OCTA在青光眼領域中的應用價值[17]。

青光眼視力下降是由進展性視神經病變、結構性損傷所導致的。青光眼發病機制中常見的途徑是加速視網膜神經節細胞凋亡，由于中央視覺通路內的神經元死亡，青光眼的臨床癥狀開始出現,這些結構上的改變導致了不可逆性視覺功能下降[18]。因此,檢測視網膜神經節細胞對青光眼的早期診斷具有重要的意義。Porciatti等[12]研究指出在神經節細胞丟失之前PERG波形就已經受到影響,因此PERG能夠早期的發現青光眼視神經病變。PERG所記錄的視網膜神經節細胞電活動，其與神經節細胞數量有關，青光眼的發生主要是因為神經節細胞的丟失導致光敏度降低，從而導致N95波幅降低、潛伏期延長。Bowd 等[19]對66例青光眼患者進行PERG檢測視網膜電生理活動，SD-OCT測量神經節細胞復合體及視盤神經纖維層厚度，比較N95波幅與RNFL厚度的關系，發現N95波幅與RNFL厚度顯著相關。Banitt等[19]對可疑青光眼患者追蹤4年時間，所有患者均每隔半年行一次RNFL厚度、PERG和標準自動視野檢查，發現PERG中N95波幅處于最小基線(≤50%同齡正常值)的可疑青光眼患眼在隨后5年里RNFL厚度迅速下降。

既往的研究大多單方面從青光眼視網膜結構損傷或視神經功能損傷來探討青光眼視網膜病變。本研究既采用OCTA檢測視網膜RPC密度，OCT檢測視網膜RNFL厚度，又采用PERG檢測視網膜神經節細胞功能，希望通過聯合檢查提高青光眼的檢出率，為臨床上診斷青光眼提供幫助。通過研究筆者發現，OCTA可以在青光眼患者出現視野缺損之前即出現視盤周圍放射狀毛細血管密度的降低，對同一患者行PERG檢查，發現N95波幅降低，說明OCTA和PERG都可有效地發現視野前青光眼的眼底改變。本研究中各期青光眼患者RPCD、RNFLT、N95波幅數值均較對照組減小，其中RPCD的降低說明缺血機制參與了青光眼的發病機制，為缺血學說提供了直接依據，且平均RPCD的診斷能力(0.942)>0.700，稍低于平均RNFLT的診斷能力0.975，兩者診斷能力比較差異無統計學意義(P>0.05),與Yarmohammadi等[21]的研究結果相似。

本研究中早期青光眼中平均RPCD即具有較高的診斷能力(0.942)，隨著青光眼程度的增加，診斷能力逐漸增強，與Rao等[7]的研究結果相似，說明OCTA可作為青光眼診斷甚至篩查的有效檢查方式。從PERG檢查結果可以看出，N95波幅具有較高的診斷能力(0.864)，雖然N95波幅診斷能力稍低于RPCD和RNFLT，但三者聯合診斷時診斷能力最高(0.996)，說明在OCTA檢查的基礎上對患者進行PERG檢查可以提高青光眼患者的檢出率，對臨床工作意義重大。本研究還將RPCD和RNFLT分為上、下、鼻、顳4個對應部分，分別進行對比研究，發現各部位RPCD的變化和RNFLT的變化具有高度一致性，其中平均、下方和鼻側RPCD與RNFLT相關性最明顯(r>0.700)，與Igarashi等[22]的研究結果相似，并且發現平均RPCD與N95波幅在青光眼患者病情變化中也具有高度相關性(r=1.000)，說明青光眼患者神經纖維層厚度及神經節細胞功能的改變都與視盤周圍毛細血管密度改變密切相關。

綜上所述，青光眼的監測方法眾多，但目前的手段尚無法完全滿足臨床需求，青光眼的早期診斷需要依靠多種檢測方法共同協作，互為補充。OCTA作為近年來的新型眼科檢查手段，除在眼底病檢查中具有重要價值外，在青光眼視網膜病變中同樣具有重要的臨床價值，隨著人們對OCTA技術的不斷認識，在青光眼領域中的應用將會越來越廣泛。OCTA聯合PERG和眼科其他相關檢查可對青光眼患者視網膜血管狀態，神經結構以及視神經功能全面評估，可有效地幫助臨床醫生掌握患者病情及評估患者預后，具有重要的臨床應用價值。