前置胎盤的特點及其對母兒妊娠結局的影響的分析研究

楊賀勤 王 清 周蓮娥 王世軍

前置胎盤是一種產科不常見的高危疾病，隨著宮腔操作及剖宮產率的增加，前置胎盤的發生率逐年增長[1～3]。前置胎盤易引起流產、早產、產后出血、凝血功能異常等嚴重并發癥，是導致圍生期急診子宮切除的重要原因之一，嚴重威脅著母兒的健康[4～7]。在未進行影像學檢查之前，前置胎盤不易發現，臨床上多以無痛性陰道出血為首發癥狀。隨著影像學檢查的普及和深入，使得醫生可以在出現癥狀前發現前置胎盤的存在[5]。但由于缺乏有效的干預手段，目前臨床上仍以密切觀察、適時終止妊娠為主要治療方法。

本研究將前置胎盤患者與正常孕婦孕期及產時相關情況進行比較分析，總結了前置胎盤的臨床特點以及不同類型前置胎盤對于患者妊娠結局的影響，希望可以對臨床工作中診治前置胎盤患者起到參考作用。

對象與方法

1.對象：選擇自2016年1月1日～2018年12月31日于首都醫科大學宣武醫院婦產科分娩的前置胎盤患者155例，非前置胎盤孕婦50例。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準，患者及家屬知曉并自愿參與。采用回顧性研究對各組研究對象的一般情況、產前出血情況、分娩方式、產時及產后并發癥和新生兒情況進行比較分析。

2.入選標準：在筆者醫院建檔、定期產檢并分娩的單胎孕婦，分娩后確認符合前置胎盤診斷標準者入選至前置胎盤組，不符合前置胎盤診斷標準者入選至對照組。根據人民衛生出版社《婦產科學》第3版中的診斷標準，前置胎盤定義為妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露。其中，胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內口20

3.排除標準：未在筆者醫院規律產檢并分娩的患者；妊娠不滿28周而因各種原因終止的患者；患有嚴重的心血管系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統、血液系統或免疫系統疾病等基礎疾病，并由此直接導致終止妊娠的患者；患有嚴重妊娠期疾病，如妊娠期高血壓、子癇前期或妊娠期糖尿病等，并由此直接導致終止妊娠的患者；惡性腫瘤患者；雙胎或多胎患者；胎兒畸形患者。

4.分組情況：入組患者分為5組：①對照組；②低置組；③邊緣組；④部分組；⑤完全組。其中對照組患者50例，患者年齡23～47歲，平均年齡32.82±5.42歲，孕前體重45～76kg，平均體重56.20±11.29kg。低置組患者56例，患者年齡22～48歲，平均年齡33.50±5.52歲，孕前體重44～80kg，平均體重58.88±8.90kg；邊緣組患者22例，患者年齡30～43歲，平均年齡33.50±4.23歲，孕前體重46～72kg，平均體重58.34±8.64kg；部分組患者17例，患者年齡27～42歲，平均年齡33.41±4.06歲，孕前體重45～72kg,平均體重59.47±7.73kg；完全組患者60例，患者年齡26～39歲，平均年齡32.35±3.21歲，孕前體重43～92kg，平均體重58.66±10.07kg。

結 果

1.一般臨床資料:各組患者的年齡構成、孕前體重、孕期體重增長、孕產次以及既往妊娠史比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 各組患者一般臨床資料比較

2.臨床表現:對照組中有2例孕婦分別在37和39周出現少許陰道出血。而前置胎盤患者孕期出現產前出血的時間則明顯早于正常孕婦，隨著胎盤與宮頸內口逐漸接近，出血發生的時間逐漸提前、出血人數增多(P=0.000)、單次出血超過月經量的人數增加(P=0.002，表2)。

表2 各組患者孕期出血情況比較[n(%)]

3.產時情況與產后并發癥:除低置組有6例(其中2例為經產婦)、邊緣組有3例(其中1例為經產婦)患者經陰道分娩外，其余前置胎盤患者均采用剖宮產終止妊娠，與對照組比較，差異有統計學意義(P=0.000)。與對照組比較，前置胎盤患者胎盤粘連(P=0.000)、胎盤植入(P=0.000)、產后出血(P=0.000)、輸血(P=0.000)、子宮切除(P=0.015)、貧血(P=0.000)及休克(P=0.043)的發生率高，差異有統計學意義。而5組患者彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的發生率比較，差異無統計學意義(P=0.226)。除貧血、休克、DIC之外，本研究還在前置胎盤患者產后觀察到了包括發熱、電解質紊亂(低鉀血癥、低鈣血癥、低鈉血癥)、低蛋白血癥、麻痹性腸梗阻、血小板計數減少、轉氨酶異常及念珠菌性陰道炎在內的其他并發癥。其中低蛋白血癥32例，電解質紊亂23例(其中低鉀血癥12例，低鈣血癥7例，低鈉血癥4例)，發熱7例，麻痹性腸梗阻5例，血小板計數減少3例，轉氨酶升高2例以及念珠菌性陰道炎1例。與對照組比較，前置胎盤患者整個孕期總住院時間長(P=0.000)、次數多(P=0.000，表3)。完全組還有6例患者術后需進入外科重癥監護室(intension care unit，ICU)進一步監護治療。

表3 各組患者產時情況及產后并發癥比較

4.新生兒情況:前置胎盤患者早產發生率高，與對照組比較，差異有統計學意義(P=0.000)。5組患者新生兒出生體重比較，差異有統計學意義(P=0.000)。其中完全組新生兒出生體重明顯低于對照組，差異有統計學意義(P=0.000)，而低置組、邊緣組及部分組新生兒出生體重與對照組比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。各組新生兒1min、5min阿氏評分及窒息發生率比較，差異無統計學意義(P均>0.05，表4)。

表4 各組患者新生兒情況比較

討 論

前置胎盤是妊娠期嚴重的并發癥之一，也是妊娠中晚期陰道出血最常見的原因[8～10]。胎盤正常附著于子宮體部后壁、前壁或側壁，若妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，下緣達到或者覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，即可診斷為前置胎盤[4，8]。前置胎盤存在特有的臨床表現和妊娠結局，而且不同類型前置胎盤患者的臨床表現、終止妊娠方式以及妊娠結局存在差異。

無痛性陰道出血是前置胎盤患者最典型的臨床表現。雖然對照組中也有2例孕婦出現產前陰道出血，但因其發生在37周以后，故難以與見紅區分。而在前置胎盤患者中，完全組自孕13周起即可觀察到陰道出血的存在。其次為部分組和邊緣組，低置組發生產前出血的時間最晚。這說明產前出血出現的時間與胎盤位置有直接關系——胎盤下緣與宮頸口越接近，出血發生的時間越早。而且隨著胎盤下緣與宮頸內口的逐漸接近，發生產前出血的例數及嚴重陰道出血的例數明顯增加。這是由于隨著妊娠進展，越靠近子宮下段及宮頸內口的胎盤在子宮下段伸展牽拉的過程中，越容易與其附著處的子宮壁發生錯位剝離、引起血竇破裂出血[11]。前置胎盤是妊娠中晚期無痛性陰道出血的常見原因之一，在臨床工作中如遇到此類患者，應敏銳地考慮到該疾病可能。在未進行影像學檢查之前，產前出血的時間、頻率及出血量可以對前置胎盤的類型起到一定程度的提示作用。

胎盤位置對分娩方式有直接影響。在本研究中，低置組及邊緣組中有患者成功陰道分娩。這是因為這兩類前置胎盤距離宮頸內口相對另外兩類而言較遠，在產程進展過程中如果胎先露能迅速下降，就可以直接壓迫胎盤從而起到止血作用[11]。但由于前置胎盤導致子宮下段近宮頸內口的組織層變薄，胎盤與子宮肌層發生錯位剝離后血竇無法被有效地收縮壓迫，而且部分性及完全性前置胎盤患者胎盤粘連、胎盤植入的發生率高，故而這兩類前置胎盤患者多選擇擇期剖宮產終止妊娠或因嚴重的產前出血而被迫行急診剖宮產終止妊娠[12]。

完全性前置胎盤是前置胎盤中最嚴重的類型,胎盤粘連、胎盤植入以及產后出血的發生率高[13]。這主要與：①子宮下段、宮頸內口周圍蛻膜薄弱，胎盤絨毛更容易侵入甚至植入肌層，使子宮下段喪失生理性收縮功能；②胎盤粘連或植入可致胎盤難以剝離或者不全剝離，引起持續出血；③宮頸管缺乏收縮壓迫止血的能力，且該處空間狹小，出血點不易確定，縫扎止血較困難有關[14～16]。由于大量失血，使得完全性前置胎盤患者輸血和(或)子宮切除的發生率以及產后并發癥的發生率增加，住院時間延長。然而DIC的發生率在5組患者中比較，差異無統計學意義，這說明足量的輸血治療和適時切除子宮可以在一定程度上減少由于失血所致的嚴重并發癥的發生。所以對于前置胎盤患者尤其是完全性前置胎盤患者而言，術前充分考慮到出血的可能性，足量備血，及時輸血以及在適當的時機果斷施行子宮切除術是減少嚴重并發癥發生的關鍵，在臨床實際工作中具有重要意義。值得注意的是，有一部分完全性前置胎盤患者孕期并無陰道出血的表現，這種患者多伴有胎盤植入的存在，易出現嚴重產后出血，故而需要特別加以重視[11]。妊娠28周后超聲篩查胎盤位置是發現這種無癥狀前置胎盤的有效方法，而核磁檢查不僅可以顯示胎盤種植部位，而且可以提示胎盤植入是否存在[5]。

前置胎盤尤其是完全性前置胎盤患者早產發生率高。主要原因有兩個：①嚴重產前出血使得前置胎盤患者被迫接受急診剖宮產在其未足月時終止妊娠；②部分通過影像學診斷為完全性前置胎盤的患者，在妊娠36周左右即選擇剖宮產終止妊娠。這雖然在一定程度上減少了出血的風險、增加了胎兒成活的比例，但卻人為地造成了醫源性早產的發生。早產與新生兒出生體重密切相關。新生兒出生體重是反映新生兒健康情況的重要標志，出生體重過低可能導致新生兒預后不良，如驚厥、敗血癥、智力、心理行為發育異常等[17]。對于完全性前置胎盤患者而言，新生兒出生體重低除了與醫源性早產有關之外，還與前置胎盤附處血液供應欠豐富、附著部位易出血、胎盤灌注不足影響胎兒生長有關。值得注意的是，各組患者新生兒阿氏評分和窒息發生率比較，差異無統計學意義。這與適時終止妊娠、新生兒復蘇技術提高以及多科聯動(產科、新生兒科、麻醉科)及時對新生兒實施有效搶救密不可分。

綜上所述，前置胎盤患者孕期特點及妊娠結局與正常孕婦不同，隨著胎盤附著部位與宮頸內口逐漸接近，不同類型前置胎盤患者的臨床表現和妊娠結局存在差異。完全性前置胎盤患者產前出血發生最早、出血量最大，胎盤粘連、胎盤植入、產后出血、子宮切除、產后相關并發癥以及早產發生率高，新生兒出生體重低。在臨床工作中應及時甄別出前置胎盤尤其是完全性前置胎盤的存在，孕期嚴密監控，適時終止妊娠，及時足量輸血，果斷子宮切除以及積極搶救新生兒，可以有效減少并發癥的發生。