護理專案改善降低住院患兒PICC非計劃性拔管率效果的研究

封 杰，潘泳娥*，林雅雯

（廣州市婦女兒童醫療中心增城院區，廣東 廣州 511300）

非計劃性拔管（UEF）又稱意外拔管（AE），指患者因為一些不正確的行為或意外事故的出現而引起的導管松動或脫離。例如在無醫護人員支持的前提下患兒隨意拔掉導管；一系列因素造成的導管松動等也可能是由于導管質量不達標、導管堵塞、局部感染等問題而被迫拔管[1]。中心靜脈導管非計劃拔出率1.0%-20.7%，其影響患者的治療，增加患者的痛苦和治療費用。現今，UEF已成為臨床護理期間一個備受關注的問題。護理專案的概念是指通過一些科學、有效的策略對護理工作中一些特殊的環節實施系統操控和探析，由此能夠達到特定目標的一個臨床行為[2]。我科相關負責人為了能夠有效控制患兒PICC非計劃性拔管率，從2019/9起，實施護理專案干預策略，獲得了不錯的臨床療效，其研究內容如下。

1 對 象

以我院2019/3-2019/8期間接收的留置PICC住院患兒186例為對照組，2019年9月至2020年2月158例留置PICC住院患兒為干預組，納入標準：①攜帶PICC住院患兒②年齡6個月-18歲③患兒或陪護家長有一定的認知能力，能夠與人正常交流和互動。篩除原則：①經其它方式置管者；②拒絕接受調查者。以上兩組研究對象的基線資料對比無差異（P＞0.05），接下來的研究存在可比性。

2 方 法

對照組給予常規健康宣教及護理干預，主要是指：向患兒及其家屬詳細介紹置管的臨床知識及防護方法，督促患兒遵醫囑服藥及換藥，并加強日常維護及管理等。干預組結合對照組的臨床方案，并給予護理專案改善措施。

2.1 護理專案改善的具體內容

2.1.1 現狀探討

PICC操作簡單、安全，且具有適用范圍廣、可行性強、置管周期長等特點，目前在臨床上得到全面推廣和應用[3]。血液腫瘤科90-95%的化療病人都留置PICC導管，在治療過程中必須接受較長時間的輸液、營養輔助、化療等。研究顯示，低年齡患兒（小于2歲），非計劃拔管率較高。盡管這不會提高患者的病死率，不過卻會加重患兒的疼痛感，且擴大治療周期，影響患兒盡早康復，同時也會帶來較高的經濟壓力。如果重新留置PICC導管，不但會使患兒反復性地經受疼痛和不適，而且也會大大提高置管的風險和難度。

2.1.2 創建預防UEF案改善組

成員包括護士長及優秀護理人員，總計3名成員，且明確各自職責：①通過回顧性分析法梳理UEF患兒的實際病例，并展開相關數據分析、根因研究等；②制訂預防UEF的集束化管理方案及操作步驟；③加強預防UEF的專項監督和管理，提前發現隱患并給予及時整改和優化；④安排相關護士接受預防UEF的專項培訓及課題考核；⑤編制UEF出現后的追蹤細則，第一時間反饋，并總結出整改方案；⑥定期開會討論，完善匯報機制。

2.1.3 總結問題

對PICC非計劃性拔管的原因展開探討，具體包括：影響患者舒適性、護士對置管操作和維護不當、健康教育不到位、培訓和監督管理機制不完善。

2.1.4 目標界定

結合具體現狀，將每一位組員的薪資、閱歷、綜合素質等全面整合在一起進行分析，設置患兒的UEF概率目標值是下調50%。

2.1.5 落實專案改善方案

2.1.5.1 加強醫護－患者－家屬一體化的宣教督查

對相關指標實施針對性監督護士將進行PICC置管前、中、后及導管維護等全程健康教育，指導患兒及家屬全程配合。健康教育貫穿PICC留置全過程，促進患兒及家屬全程參與PICC的自我管理，提高患者及家屬對PICC的重視及關注度，避免因缺乏認知而自行拔除管道，有效保證患者的整個治療過程。

2.1.5.2 加強舒適性護理，減弱新置管和長久留置PICC不適感

新置入PICC導管，患兒會出現穿刺部位疼痛、活動部分受限、外在形象破壞等不適而自行拔出導管。針對新置PICC的患兒，采取積極有效措施，改善不適。具體措施：①

功能康復，對腕關節、肘關節等進行簡單的伸展訓練；②加強功能康復功能評價；③疼痛評分后，進行疼痛干預；④合理選擇穿刺部位，最好衣物可遮擋，以減輕患兒自卑感。

2.1.5.3 制訂“PICC置管患兒教育內容”

為確保導管維護的規范化操作，編制“PICC置管患兒教育內容”。對置管患兒的導管型號、有無阻塞、是否松動、有無完整標識等進行準確判斷，并完整、詳細地填寫護理記錄，加強導管風險評價，按照反饋結果思考是否實施預防非計劃拔管。制作圖文并茂的宣教單張和預防非計劃性拔管方法；制作相關宣教視頻，出入院時和住院期間定時播放。

2.1.5.4 有效管道固定

制作“PICC固定標準操作流程圖” 參照靜脈治療相關規范及指南并結合臨床現狀、相關文獻而制作彩色PICC固定標準操作流程圖，并以此為依據形成量化管理指標應用到PICC固定質量管理中，規范了PICC的固定為預防PICC非計劃性拔管的發生提供有效保障，在確保PICC安全長期使用的同時，也提高了患者的舒適度。固定步驟及方法：①按照消毒規范消毒穿刺口及周圍皮膚20cm×20cm的范圍，強調粘貼敷料部位消毒劑干燥后；②將導管至于規定區域內，確保其不會對關節運動等造成干擾，且不會出現扭曲等問題，一個人持膜，把無色3M敷料以穿刺點為中心無張力自然鋪開；③塑性：單手把導管延長區域略為抬升，單手粘貼穿刺位，再通過大拇指和食指進行按壓，確保導管保持固定；④排氣：自內向外撫平整塊敷料，排盡膜下空氣；⑤最后邊去除邊框邊按壓；⑥取一塊剪成5cm×3cm的3M加固膠帶，前端至中間剪開到3.5cm處，尾端相連，呈“Y”型；⑦將修剪的“Y”型3M加固膠帶尾部粘貼于導管延長管區域粘膜處，前端固定在導管延長管下交叉處，將其墊于延長下端，由此能夠緩沖局部受到的壓力;⑧將寫有換藥者姓名、工號、日期及時間的膠布橫貼在導管連接器上；⑨整理用物，做好宣教。明確導管固定的整個操作細節，圖文結合，簡單明了，可行性強。“標準操作流程”（SOP）又稱作“標準處理要求”，是指把某一任務按照操作內容、操作目的、操作標準等通過一體化的形式表達出來，便于對實踐工作進行指導和管理[4]。以避免“師傅帶徒弟”經驗性導管固定操作，有效的固定，對提高PICC固定質量有重要意義。

2.1.5.5 開展巡視督察，加強維護

責任護士根據分級要求動態巡房，密切觀察管道留置區域及換藥間隔周期，判斷導管是否松動或銜接處是否脫落等，若發現敷貼脫落必須要第一時間給予更換，確保其固定；定期調整患兒體位，滿足患兒入廁需求，確保其正常就餐等；PICC導管進行周維護，制定每周二、周五為導管固定維護時間，由取得PICC置管證書專科護士進行維護；按規范要求記錄，責任護士每班認真檢查并做好交接班。

2.1.5.6 加強護理人員培訓

開展預防非計劃性拔管的相關培訓，隨機對護士進行相關知識詢問及定期理論、操作考核，了解護理人員的相關知識掌握程度。并且，PICC導管評估、維護和管理是剛上崗護士必須要掌握的基礎內容，需要經過考核達標后方可上崗。聘請一些專業人員開展現場操作示范和指導，便于醫護人員的準確理解和記憶，同時要督促我科全體醫護人員主動參加崗位培訓和指導。

2.2 效果評價

對導管非計劃拔管率高的患兒展開質控篩查，并加強護理宣教、臨床護理記錄登記等。對比兩組的UEF概率、預防導管UEF質量監測重要指標執行率，小組組員通過隨機訪問等方式了解科室護士對預防導管UEF護理專案改善建議。

2.3 數據分析

通過SPSS25.0統計軟件對以上數據展開研究，其中，計數指標通過（n，%）進行闡釋，組間對比通過x2來表達。

3 結 果

3.1 兩組PICC非計劃性拔管率對比

具體參照附表1

表1 兩組患兒PICC非計劃性拔管率比較

3.2 患者預防導管滑脫質量監測關鍵指標落實率提高見表2

表2 兩組患者預防管路滑脫質量監測關鍵指標落實率比較［n(%)］

3.3 護士參與度提升

小組組員通過隨機訪談的方式對科室14例護士展開調查研究，其中，對相關策略認可者有13例（92.86%）。通過技能競賽等活動，增強護士積極性，培養護士的自主能力、思維邏輯能力等，并且也能夠大大提高護士的參與度。比如在調查訪問期間，一些護士對預防導管松動的問題總結出一些比較實用的意見，諸如相關導管的理想固定及管理策略等。

4 討 論

與傳統的護理質量管理方案相比，護理專案改善的優勢是指：能夠把事后解決策略轉化成提前防范，強調及時發現漏洞，第一時間尋找錯誤細節，便于及時整改和優化[5]。UEF概率是護理敏感質量的一個重要指標，受到相關專業人員的關注，PICC的非計劃性拔管發生率仍較高。

本研究將PICC非計劃性拔管當作護理專案改善的一個重要內容，通過給予針對性地優化后，UEF概率明顯減少(P＜0.01)。通過調查發現，對UEF造成影響的一個主要因素諸如導管評價、常規維護、病情評估、健康宣教等執行率有所提升，由此來看，護理方案改善能夠真正地預防PICC非計劃性拔管問題，提升了過程質量控制水平，正確應用環節指標和結果指標的內在關系，能夠達到對全面評價、積極防范、科學監控等目的，實現對護理質量的有效整改和優化。并且利用信息化技術，護理專案改善能夠加強導向性環節的監管和操控，增強管理水平，利于患兒盡快康復[6]。

由于此次研究的樣本量有限，且研究對象多患有血液腫瘤疾病，只是適用于PICC這一類導管展開研究，應用面有限，臨床研究結論不具有代表性，對此在接下來的研究中，需要提高樣本量、擴大疾病類型及管道型號等，方可制定出規范化、標準化的導管管理及維護方案。