云南保山地區丙型病毒性肝炎抗病毒治療療效分析

肖明英 田自銀 趙婧芳 黃麗萍（通訊作者） 羅學斌

（1 保山市人民醫院 云南 保山 678000）

（2 云南省第一人民醫院 云南 昆明 650000）

（3 官渡區人民醫院 云南 昆明 650200）

丙型病毒性肝炎簡稱丙型肝炎（HCV），據世界衛生組織統計,全球HCV 的感染率約為2.8%,估計約1.85 億人感染HCV,每年因HCV 感染導致的死亡病例約35 萬例。目前在我國發病率約3.2%，多為散發，偶有爆發流行[1-2]。人群對丙型肝炎普遍易感，目前尚無有效的疫苗可以預防，而且一旦感染慢性化率高達55%～80%。慢性丙型肝炎會逐步發展為肝硬化、肝癌，故丙型肝炎的及時發現、及時治療非常關鍵[3]。目前治療丙型肝炎有兩類藥物，一是標準方案：干擾素+利巴韋林方案[2-3]，二是直接口服抗病毒藥物（DAA）方案。但DAA 價格昂貴，在DAA 未正式進入中國市場以前，部分患者的DAA 藥為向緬甸、印度、老撾等國家代購的仿制藥。現在就2017 年在云南保山地區進行診治的慢性丙型肝炎患者的治療情況進行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年保山市人民醫院感染科門診診治的161 名丙肝患者為研究對象，選擇不同的治療方案，男性89 例，女性72 例，年齡中位數43 歲，合并肝硬化22 例，合并糖尿病12 例；合并艾滋病8 例。對其進行基因分型檢查。根據患者的經濟狀況、合并癥及意愿，分為干擾素治療組和DAA 治療組。其中干擾素治療組43 人，DAA 仿制藥治療組118 人。診斷符合中華醫學會制定的《丙型肝炎防治指南》，排除嚴重的心肺功能疾病患者，治療前半年內未進行免疫類藥物應用病史，排除妊娠或者哺乳期患者，排除嚴重精神疾病病史患者。

1.2 治療方法

DAAs 組118 例，占73%，其中1b 型29 例，3a 型25 例，3b型35 例，6n 型29 例。DAAs 藥物為仿制藥索非布韋+達拉他韋，服用療程為12 周，合并肝硬化的有部分患者療程24 周。合并肝硬化、糖尿病、腎病、艾滋病病例均在DAAs 組。干擾素（39 例短效，4例長效）聯合利巴韋林方案43例，占27%，其中1b型5例，3a 型12 例，3b 型10 例，6xa 1 例，6n 型15 例。干擾素聯合利巴韋林方案療程24 ～48 周。具體丙肝抗病毒治療藥物方案、基因分型統計見表1。

表1 丙肝抗病毒治療藥物方案、基因分型統計（n）

1.3 觀察指標及方法

DAA 治療組及干擾素治療組療程結束后12 周，觀察各組的SVR 率。

1.4 統計學方法

數據整理采用Excel 2007 軟件，數據分析采用SPSS17.0統計軟件進行處理。資料采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩種方案治療病毒學應答情況

161 例使用DAAs 或干擾素+利巴韋林停藥12 周后， DAAs治療組118 例中SVR 107 例，未SVR 11 例，SVR 率為90%；干擾素+利巴韋林治療組43 例中SVR 40 例，未SVR 3 例，SVR 率為93%，略高于DAAs 治療組，但統計學無顯著性差異。DAAs 治療組各基因型治療效果：1b、3a、3b、6n SVR 率分別為97%、96%、80%、93%。治療效果最好的是1b、3a 亞型，效果最差的是3b 型（SVR 率80%），統計學有顯著性差異。干擾素+利巴韋林治療組各基因型治療效果：1b、3a、3b、6n 亞型SVR 率分別為80%、92%、100%、93%。治療效果最好的是3b 亞型，效果最差的是1b 亞型（SVR 率80%），統計學有顯著性差異，具體統計見表2。

表2 各基因亞型使用DAAs 藥物或干擾素+利巴韋林方案療效統計[SVR(%)]

2.2 兩種方案治療丙型病毒性肝炎副作用情況

藥物副反應：DAAs 治療組有4 例有輕微不良反應：表現為頭疼、或全身酸痛、或失眠。干素聯合利巴韋林組幾乎都有或多或少的有不良反應如：發熱流感樣癥狀、白細胞減少、血小板減少、皮疹等。

3.討論

丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)已成為全球慢性肝臟疾病的主要原因之一。慢性丙型肝炎可致肝纖維化和肝癌。據流行病學調查，全球約1.7 ～2.0 億人（約占世界人口的3%）為慢性HCV 感染者，每年約有35 萬人死于HCV 相關的慢性肝臟疾病[4]。丙型肝炎病毒已成為危害人類健康的重大疾病。2018 年歐洲肝病學會（EASL）提出了2030 年消除丙型肝炎威脅的宏偉目標[5]。既往臨床對丙型病毒性肝炎治療常采用抗病毒藥物干擾素治療，因其具有廣譜抗病毒、抗腫瘤、抑制細胞增殖以及提高免疫功能等作用，DAA 未上市以前，國內丙肝抗病毒治療的標準方案是干擾素聯合利巴韋林，但干擾素療程長、給藥方式不便、副作用較多，可引起流感樣癥狀、血細胞減少、精神異常、自身免疫性疾病、腎損害等[6]，臨床中有部分患者無法完成干擾素治療。2013 年自美國吉利德公司研發的索非布韋上市以來，開啟了全新的DAA 時代。DAA 藥物按機制分為：非結構蛋白NS3/4A 蛋白抑制劑、NS5A 抑制劑、NS5B 聚合酶抑制劑等，DAA 類藥物為全口服給藥，療程12 周，大大提高了丙肝SVR率[7]。自2016 年歐肝會對丙肝指南的更新，我國也大范圍的開始DAA 治療時代,但正規渠道DAA 價格昂貴，部分患者選擇印度、緬甸等國家的仿制藥。

云南大部分地區經濟條件落后，部分患者仍然無法支付丙肝的治療費用。該實驗中患者分別采用索非布韋+達拉他韋仿制藥、短效干擾素+利巴韋林兩種治療，總體SVR率均在90%以上，兩者無統計學差異，且基因1 型對DAA 療效佳，而基因3b 型對干擾素反應較好。但該實驗兩組患者的病例數不同、入組條件等存在差異，故可能存在誤差情況。且DAA 及干擾素治療均有臨床復發的情況，而該實驗中未有相關數據，仍需在臨床中繼續對兩組患者進行隨訪、觀察。DAA 藥物治療副作用少，SVR 率高，國內國際上DAA 治療已經基本上取代PR 標準治療方案，但DAA 方案在基因3b 型患者療效稍差，故可聯合利巴韋林治療提高其SVR 率。此外，針對基因3b 型，若患者的基線水平能耐受，經濟條件差的患者，在基層醫院短效干擾素也可做為選擇方案。在臨床工作中，醫生仍然可以根據患者的意愿及病情，選擇合適的治療方案。