鋅缺乏的防治

毛桂龍 展紅記

(1.北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218；2.北京京都兒童醫(yī)院)

1 概述

鋅是人體必需的微量元素之一，其在體內的含量僅次于鐵。鋅幾乎參與體內所有的代謝過程，鋅與胎兒發(fā)育、兒童智力、生長發(fā)育、新陳代謝、組織修復等關系密切。鋅缺乏是由鋅長期攝入不足或代謝障礙導致體內鋅缺乏，可引起食欲減退、生長發(fā)育遲緩、皮炎、異食癖為主的一系列臨床表現(xiàn)。嚴重的鋅缺乏可因不能進食導致中重度營養(yǎng)不良，甚至造成兒童死亡。近年來，大量研究揭示了補鋅可以促進兒童生長，減少腹瀉和肺炎等疾病的發(fā)生，還可降低兒童死亡率。鋅缺乏在全球范圍的嬰兒和兒童中均有發(fā)生，流行趨勢趨于穩(wěn)定，在發(fā)展中國家的兒童中具有一定普遍性，但目前我國尚缺乏兒童鋅缺乏情況的大規(guī)模調查數(shù)據(jù)。重視發(fā)展中國家孕期及兒童早期鋅的補充，對預防營養(yǎng)不良和促進兒童生長發(fā)育意義重大。

2 鋅的代謝及生理功能

人體鋅廣泛分布于體內不同組織器官中，鋅通過膳食或藥物攝入，經(jīng)胃消化，以離子形式進入腸道，在小腸內通過主動轉運吸收入血。吸收入血的鋅，約60%儲存在骨骼肌中，約25%儲存在骨骼中。

鋅通過調整細胞信號傳導、催化、構型及基因轉錄調控等多途徑，發(fā)揮多種生物學作用，參與兒童生長發(fā)育，包括生殖器官和性腺發(fā)育，與正常食欲和味覺維持、免疫功能等多種生理功能密切相關。

3 鋅缺乏的高危因素

3.1 生理因素 母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)、低出生體重、雙胎、多胎都可致使胎兒期鋅儲備不足，胎兒出生后追趕性生長又使鋅需要量增加，造成嬰兒出生早期即出現(xiàn)鋅缺乏。

3.2 攝入不足 ＜2歲嬰幼兒生長速度快，鋅需求量較高，攝入不足可引起鋅缺乏；動物性食物含鋅豐富且易于吸收。對于偏食的兒童或素食者，可因鋅攝入不足導致鋅缺乏。另外，食物不充足的貧困地區(qū)鋅缺乏的風險性也會增加。

3.3 吸收障礙或消耗增加 各類原因導致的腹瀉均可影響鋅的吸收，長期進食含大量植酸和粗纖維的食物，也可影響鋅的吸收；牛乳中鋅的吸收率不如母乳，長期牛乳喂養(yǎng)的嬰兒，易發(fā)生鋅缺乏；慢性腎病、各種創(chuàng)傷可使鋅從尿中排出量增加；燒傷、營養(yǎng)不良治療的恢復期、外科術后、急性感染性疾病時等，鋅的消耗增加，也可致鋅缺乏。

3.4 遺傳性疾病 腸道疾病性肢端性皮炎(AE)，為常染色體隱形遺傳性疾病，多發(fā)于斷奶4～6周的嬰兒，常導致重度鋅缺乏癥，本病致病機制是患者小腸上皮黏膜細胞對鋅的聚集能力降低，致使鋅吸收降低，導致鋅缺乏。

3.5 藥物影響 因病情需要使用利尿劑、類固醇等藥物、青霉胺、長期接受腸外營養(yǎng)、長期透析的兒童，均可引發(fā)醫(yī)源性鋅缺乏。另外，過多攝入鈣劑、鐵劑，也可影響鋅的吸收。

4 臨床表現(xiàn)

不同年齡兒童及青少年的鋅缺乏癥的癥狀表現(xiàn)也有差異。新生兒、嬰幼兒、學齡前兒童期，鋅缺乏癥多會引發(fā)認知能力受損、行為及情緒改變等癥狀。嚴重鋅缺乏時可見肢體或口周皮損。學齡期兒童鋅缺乏常見脫發(fā)、生長遲緩、瞼結膜炎、反復感染等。青春期少年鋅缺乏可出現(xiàn)性成熟延遲。

4.1 消化功能減退 缺鋅影響味蕾細胞更新及唾液磷酸酶的活性，可導致兒童出現(xiàn)味覺敏感度下降、食欲不振、厭食和異食癖等表現(xiàn)。

4.2 生長發(fā)育落后 缺鋅可妨礙生長激素軸功能及性腺軸成熟，長期鋅缺乏可引起線性生長下降、生長遲緩、體格矮小、性發(fā)育延遲等。

4.3 免疫功能降低 鋅能維持免疫細胞的正常功能，缺鋅可導致T淋巴細胞功能受損，導致容易發(fā)生感染。

4.4 智能發(fā)育延遲 鋅可以作為一種神經(jīng)遞質參與腦發(fā)育，長期鋅缺乏可影響兒童行為、智力發(fā)育，可出現(xiàn)學習困難、注意力不集中、智力發(fā)育遲滯等。

4.5 影響維生素A營養(yǎng)，暗適應能力下降 維生素A醇還原酶是鋅依賴性酶類，缺鋅可影響貯存的視黃醇的利用和轉運，使內源性血液維生素A濃度下降，導致兒童眼睛暗適應能力降低。

4.6 影響機體蛋白質代謝 人體內80多種酶含鋅元素，缺鋅可以直接影響這些鋅依賴酶的活性及人體的各項生理功能，甚至影響DNA、RNA、蛋白質等的合成，可出現(xiàn)傷口不易愈合、毛發(fā)干枯脫落、皮炎等表現(xiàn)。

4.7 其他 如皮膚粗糙、地圖舌、反復口腔潰瘍、貧血等。

5 實驗室檢查

目前尚無簡單的實驗室方法可以準確測定機體鋅的營養(yǎng)狀況。

5.1 血清鋅 是目前臨床廣泛采用的判斷鋅營養(yǎng)狀況的實驗室指標，可以部分反映出人體鋅營養(yǎng)狀況，但其缺乏敏感性，易受感染、進食、樣本采集、處理方式等多種因素影響。目前建議＜10歲兒童的血清鋅水平正常值下限為10.07 μmol/L(65 μg/dL)。見表1。

表1 血清鋅含量低限值(μg/dL)

5.2 微量全血鋅測定 目前認為，鋅在血清和全血中的分布差異不大，雖然絕對值不同，但基本可反映出人體鋅營養(yǎng)狀況。

5.3 發(fā)鋅測定 發(fā)鋅測定結果影響因素較多，故其不能反映兒童個體體內的鋅營養(yǎng)狀況。

5.4 餐后血清鋅濃度反應試驗(PICR) 目前被認為較一次血清鋅測定更準確。正常最低值為11.47 μmol/L(75 μg/dL)。方法是測空腹血清鋅濃度作為基礎水平，然后給予標準飲食，2 h后復測血清鋅，通過公式計算后得到PICR值，若PICR＞15%提示缺鋅。

6 鋅缺乏的診斷

兒童鋅缺乏的診斷目前暫無統(tǒng)一的定義和診斷標準，需依據(jù)其高危因素、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果以及試驗性補鋅治療后的反應進行綜合判斷。

6.1 確診 具備以下5項中的3項。

6.1.1 膳食調查 (連續(xù)3 d記錄法)每天鋅攝入量＜RNI的60%。

6.1.2 典型臨床表現(xiàn) 納呆、生長發(fā)育遲緩、皮炎、反復感染、免疫功能低下、異嗜癖等兩項以上。

6.1.3 空腹血清鋅濃度 ＜11.47 mmol/L(原子吸收法)

6.1.4 餐后血清鋅濃度反應試驗 進餐后2 h血清鋅濃度較餐前下降15%。

6.1.5 嘗試治療 單獨用鋅劑治療1個月有效者。

6.2 可疑 同時具備下列項中的2項：空腹血清鋅濃度在3.74～11.47 mmol/L(原子吸收法)；與上述確診標準中的第2～5項相同。

6.3 鑒別診斷 鋅缺乏不是單一存在，在發(fā)生與鋅缺乏相關臨床表現(xiàn)時，應注意鑒別此類癥狀的相關疾病，如皮膚病、其他營養(yǎng)不良導致的生長遲緩、免疫功能下降的相關疾病等。

7 治療

主要原則包括去除病因、平衡膳食、額外補充鋅元素。

7.1 去除病因 治療導致鋅缺乏的各類原發(fā)病。

7.2 飲食治療 鋅元素的補充應優(yōu)先以膳食補鋅，鼓勵多食富含鋅的動物性食物，如肝臟、魚、瘦肉、禽蛋、牡蠣等。

7.3 母乳喂養(yǎng) 對早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎、多胎兒，應鼓勵積極母乳喂養(yǎng)，初乳中含鋅豐富，常足以糾正嬰兒的缺鋅。哺乳期婦女應增加飲食鋅攝入量，從11 mg/d增加至12 mg/d。如果乳汁分泌量低，嬰兒則需補充替代。

7.4 鋅劑補充 應口服給藥，研究顯示葡萄糖酸鋅、甘草鋅、醋酸鋅、檸檬酸鋅等有機鋅類吸收利用率高，且胃腸反應小，但有一定副作用。臨床最常用的為葡萄糖酸鋅，每日劑量為元素鋅0.5～1.0 mg/kg，相當于葡萄糖酸鋅3.5～7 mg/kg，療程一般2～3個月。長期靜脈營養(yǎng)者，每日鋅用量建議：早產(chǎn)兒0.3 mg/(kg·d)、足月兒～5歲0.1 mg/(kg·d)、＞5歲2.5～4 mg/d。

7.5 其他補鋅需求

7.5.1 兒童腹瀉時的鋅補充 近年研究證實，腹瀉時補鋅，對腹瀉有良好的預防和輔助治療作用，WHO大力推薦腹瀉患兒在繼續(xù)口服補液鹽治療的同時，應口服補鋅。建議補充鋅元素：＜6個月嬰兒10 mg/d、7個月～5歲20 mg/d，持續(xù)10～14 d。

7.5.2 高危因素下呼吸道感染患兒 近年研究發(fā)現(xiàn)，對存在高危因素的下呼吸道感染患兒，在應用抗生素治療的同時予適量補鋅，或有助于減輕疾病病癥、降低重癥肺炎的死亡率。但對此尚存在爭議。

7.6 鋅中毒 補鋅治療期間應密切觀察療效及不良反應，避免出現(xiàn)鋅中毒。鋅的毒性雖小，但如果大劑量攝入可引起胃部不適、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道刺激癥狀。另外，鋅中毒可干擾銅代謝，引起低銅血癥、貧血、中性粒細胞減少、肝細胞中細胞色素氧化酶活力降低、神經(jīng)系統(tǒng)病變、脂代謝異常等中毒表現(xiàn)。在補充鋅劑時應嚴格遵醫(yī)囑把握安全劑量，避免鋅過量中毒的發(fā)生。

8 預防與教育

8.1 母乳喂養(yǎng) 母乳中鋅的含量可滿足＜6個月嬰兒的鋅需求量。應鼓勵新生嬰兒母乳喂養(yǎng)，如乳汁分泌量低，應在替代乳品中補足所需鋅元素。

8.2 平衡膳食 應均衡兒童膳食，合理安排兒童膳食結構。對＞6個月嬰兒，母乳已無法滿足其營養(yǎng)需求，需及時添加合理輔食。兒童飲食的配比需保證富鋅飲食的攝入量，避免兒童偏食，不提倡純素飲食。

8.3 其他 對可能造成鋅缺乏的疾病，如營養(yǎng)不良、腹瀉、大面積燒傷、慢性腎病，以及使用某些可導致鋅缺乏的藥物時，應考慮防范鋅缺乏的發(fā)生，可予預防性適量補鋅。