淺析政策性變化對于醫療衛生事業發展的指向性影響

金明

建立健全醫療衛生服務體系，對于驅動城市經濟建設發展，服務百姓民生，改善生活環境，提高營商環境吸引力等各方面都具有十分重要的意義。2009～2018年，寧德市醫療衛生事業發展發生了天翻地覆的變化，醫療衛生資源從床位、衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士等各個方面都出現了極大的增長。

本文圍繞近年來醫改相關政策、財政投入政策的變化發展，根據十一年間統計數據的變化，采取普查的方式，以床位、門診量、收入等各項指標作為分析樣本，對十年間寧德市醫療衛生事業發展的現狀進行分析，以全面了解政策變化對于醫療衛生事業發展的影響，研究其指向性作用，為進一步合理推動該市醫療衛生事業發展，合理制定醫療健康政策提供客觀依據，進而輔助城市經濟建設，提供內在驅動力。

一、寧德市醫療衛生事業發展現狀

通過一系列的基礎設施建設，寧德市醫療機構開放床位穩步增長，衛生人力資源保持了一定的增長幅度，醫療衛生需求穩步增長，但寧德市醫療資源仍然整體不足，優勢資源緊缺，高端醫學人才引進難、留住難，緊缺急需專業招聘難，導致群眾“看病難”問題依然存在。2018年底，全市千人均床位數4.76張，千人均衛生技術人員5.93人，千人均執業（助理）醫生1.988人，千人均注冊護士2.67人（根據市統計局數據，2018年底常住人口291萬人），仍略低于全省平均水平，其中以醫生數差距最大，滯后率達13.85%。全市醫療衛生整體發展落后于經濟發展速度。

二、結合政策變化看事業發展

從寧德市十一年間的醫療衛生事業發展統計數據來看，地方醫療衛生服務主要由醫院、基層醫療機構提供，基層醫療機構承擔了重要的門診工作，但隨著醫改政策的數次推出，數次變更，產生了以下現象。

（一）經濟效益的虹吸效應

根據統計數據可見，醫院正在發揮越來越重要的醫療服務作用，各類醫院的總收入較2008年增長了364.28%。巨大的收入增幅產生了虹吸效應，進一步的吸引更多的基礎設施投資，人力資源投放，更加體現醫務人員勞務價值。數年來，醫院無論從床位、門診量、收入方面均大幅增長，相對應的醫療服務的另一主要供應方基層醫療機構則床位基本無增長，門診量占比、收入占比均大幅下滑，占總收入比重由22.68%下降到18.1%，經濟利益的一增一減正在放大到各個方面。

（二）一系列醫療保障制度改革對寧德市基層醫療機構的影響

從2005年起寧德市開始新農合制度試點，2007年全面鋪開，從2008的數據來看，基層醫療機構當時占有70%的門診量及接近40%的入院人數，2009年當年，基層醫療機構門診量上升了約110萬人次。政策指向性作用明顯，由于大量的財政資金投向基層，基層的服務能力有所提升，居民就醫的愿望較為強烈。其后，我國又實施了國家基本藥物制度改革、零差率改革、三保合一、成立醫療保障局、實施健康扶貧等一系列基層健康保障政策，使基層醫療機構的門診量始終保持在一定水平線。

（三）薪酬制度改革以及其他各類政策實施對于基層醫療機構的影響

2010年我國執行事業單位績效工資制度，對基層醫療機構醫務人員的薪酬收入造成了一定政策沖擊，打擊了基層醫務人員服務的積極性，對于基層醫療保障政策的積極作用產生了對沖效應。2010年當年基層醫療機構門診量下降130萬人次。2009年新一輪醫改啟動，提出“零差率”改革，同時發布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，破除以藥養醫，基層醫療機構首當其沖，醫務收入中藥品收入占比下降明顯，基層可自主分配的收入大幅下降，進一步打擊了基層醫療機構醫務工作的積極性。2010～2018年，在新農合制度下，分級診療制度等政策組合拳作用下，基層門診量雖逐年保持在900～1000萬之間，但實際上，基層醫療機構門診量占比下降了13.03%，入院人數占比下降了23.98%，歷年來，各地衛生健康部門一直在努力消除政策變化對于基層醫療機構的影響，落實分級診療制度的本意，努力做到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”。

（四）居民的就醫愿望

從醫療行為分析，一系列的數據表示基層居民更加希望到城市醫院看病住院，而逐漸不愿選擇近在眼前的基層醫療機構。居民的病情、個人支付能力、醫療保障報銷水平成為衡量這一選擇的關鍵因素。

三、結論與建議

1.醫改政策、薪酬制度改革等各項政策的制定實施需取得同向性均衡狀態，防止政策對沖。各項政策的制定實施均有其歷史背景和原因，所起的效力均有良好的起點，但難免在某些領域有其局限性，應在個別領域做細微調整，以免政策落實的效力不佳，無法達到設計者的初衷。

2.財政投入政策，需變更中央、省級投資為主為各地財政投入為主，落實當地政府辦醫責任，建立穩定的財政投入政策，由地方政府因地制宜，因策利導，合理化配置地方醫療資源，中央及省級投資在宏觀層面加以把控。長期以來，醫療衛生事業的發展主要依靠中央、省級財政的投資建設，在宏觀層面，無法對各地的具體情況做具體分析，往往出現地方基層醫療機構仍未滿足條件，但中央及省已不再對基層進行投資的情況。

3.對基層醫療機構應從政策、投入、人員、薪酬等各個方面進行傾斜性政策制定。利用統計數據掌握地區基層醫療機構運營狀態，因情因地進行基礎設施建設，人員引進，激活醫務人員工作積極性等對策，以使基層醫療機構得以強化，負擔起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療工作目標。

4.重視“無形的手”，利用“有形的手”加以限制，填補其造成的缺陷，合理化配置醫療資源。因經濟效益造成的虹吸效應，醫院的擴張必將造成基層醫療機構的弱化，地區的醫療資源始終是有限的資源，不可能無限的強化，建議通過政策制定、規劃限制這個“有形的手”逐步控制醫院的擴張趨勢，扶持基層醫療機構發展。將居民就醫意愿逐漸引導回到基層，以形成分級診療的良好態勢。

因此，建議各級政府和財政部門在政策制定和資金投向方面分配時對于基層醫療機構給予一定的政策傾斜，同時對于醫院的不合理擴張給予一定的限制，利用“有形的手”扼制“無形的手”，使衛生健康事業發展進入良性循環。

參考文獻：

[1]霍震.廣東基層醫改蝶變的啟示[N].證券時報，2019-09-12.

[2]胡善聯.新醫改十年的回顧與展望——戰略、政府、市場、激勵[J].衛生軟科學，2019（08）.

（作者單位：寧德市衛生計生信息中心）