前顳葉切除術與選擇性杏仁核海馬切除術治療顳葉癲癇的療效對比

李亞飛 尹紹雅

1)天津醫科大學研究生院，天津 300070 2)天津市環湖醫院，天津 300350

顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)是指起源于顳葉的含多類發作形式的一種癲癇綜合征，是臨床上較常見的癲癇類型，同時也是藥物難治性癲癇[1]中最常見類型。隨著藥物控制癲癇發作效果的下降，人們開始探索藥物難治性TLE的外科治療。早在20世紀30年代，PENFIELD等[2]開創性進行了顳葉切除治療藥物難治性TLE，并取得一定的成果，術后無發作率達到53%，另有25%患者有明顯的癲癇發作改善。此后很長一段時間，外科治療成為藥物難治性TLE首選的方法，先后出現了多種手術方式，但由于對顳葉的結構及功能缺乏足夠的認識，術后并發癥逐漸引起注意。20世紀70年代以后，神經影像技術的發展推動了對TLE病因和發病機制的了解，也拓寬了手術治療的適應證[3]。手術結果的改善程度未與技術進步成比例，術后并發癥依然顯著[4]。

目前已經證實手術治療藥物難治性TLE是一種行之有效的方法，且療效優于藥物治療，對此類患者的早期手術治療可以獲得更高的癲癇控制率和更好的生活質量。常用的手術方式為前顳葉切除術(anterior temporal lobectomy，ATL)和選擇性杏仁核海馬切除術(selective amygdalohippocampectomy，SelAH)，關于兩種手術的療效一直備受爭議。在術后癲癇控制方面，有研究認為ATL療效優于SelAH，也有研究認為兩種術式療效無顯著差異。術后神經心理結果方面，有研究認為差異無統計學意義，也有研究認為從切除范圍上看，SelAH切除范圍更小，能更好地保留神經功能。本文回顧性分析天津市環湖醫院神經外科2010-12—2016-08采用ATL和SelAH治療的23例TLE患者的臨床資料。

1 資料與方法

1．1一般資料38例癲癇患者接受外科治療，符合以下標準的患者被納入其中：(1)診斷為藥物難治性癲癇；(2)癲癇灶局限于一側顳葉；(3)經歷了前顳葉切除術或選擇性杏仁核海馬切除術。納入23例患者，男15例，女8例；術時年齡8～47歲，平均27.9歲；病程0.08～37 a，平均9.9 a。發作類型包括單純部分性發作、復雜部分性發作、部分性發作繼發全身性發作、單純全身性發作，多數患者發作類型不止一種，多數患者服用兩種或以上藥物，且足量足療程治療后效果不佳。行左側顳葉手術11例，右側顳葉手術12例；14例進行了ATL，9例進行了SelAH。

1．2術前評估所有患者均進行了全面系統的術前評估，包括詳細的首次發病情況、藥物治療情況、神經影像學檢查、頭皮腦電圖、視頻腦電圖(VEEG)等，并根據已有資料進行了多學科討論。全部病例均接受了MRI檢查，結果發現一側顳葉病變(包括腫瘤性、囊性、軟化灶及血管瘤和灰質異位癥等)9例，一側海馬體積萎縮或海馬信號異常11例，雙側海馬欠對稱或信號欠均勻3例。視頻腦電圖監測(清醒腦電+蝶骨腦電+睡眠腦電)提示，一側顳區癇樣放電15例，雙側顳區癇樣放電6例，未見明顯癇樣放電2例(表1)。

1．3手術方法23例患者，根據術前癥狀學、神經電生理和影像學等術前評估結果，采取個體化的手術方式，其中14例進行了標準ATL，切除范圍：非優勢半球為顳極后4.0～5.0 cm，優勢半球為了保護語言功能切除至顳極后3.5～4.0 cm，剩余9例均進行了SelAH，其主要目的是為了準確定位顳葉內側結構，然后切除海馬、杏仁核及鉤回，再切除海馬及海馬旁回，外側切除邊界為側副溝，后界切除應達到腦干后界水平[5]。圖1為1例經顳上鉤-顳中回標準前顳葉切除術的患者，圖2為1例經側裂入路選擇性杏仁核海馬切除術的患者。

表1 2組一般資料比較

1．4術后病理及隨訪術后病理證實，胚胎發育不良性神經上皮瘤1例，多形性黃色星形細胞瘤2例，海馬硬化11例，海馬硬化并膠質增生4例，膠質增生2例，神經細胞瘤1例，血管瘤2例。手術后3、6、12個月隨訪，以后無特殊情況每年隨訪1～2次，隨訪內容在術后第一次除臨床癥狀及腦電圖外還要進行腦MRI檢查，以后只進行腦電和臨床癥狀隨訪。方式包括門診接診和電話隨訪兩種方式，術后隨訪2～8 a。術后觀察指標主要是癲癇控制情況，按照國際通用的Engel評分標準判斷術后療效。

圖1 A：分開顳上溝、切開溝底及下方腦白質進入側腦室顳角，可見海馬體；B：切開顳中下回及白質直達顱底蛛網膜；C：游離并整塊切下顳葉外側部分，可見剩余的顳葉內側；D：前顳葉除部分顳上回外全部切除

圖2 A：暴露M2并于大腦中動脈分叉上外側腦島島閾處切開皮層及下方白質；B：白色質地較硬韌的為室管膜結構，切開后開放側腦室顳角；C：進入顳角即可見到海馬，呈瓷白色；D：海馬切除后界應平腦干后緣

2 結果

由表1可知，2組患者性別、發病年齡、手術年齡、手術側別以及術前檢查均無明顯差異，但病程差異有統計學意義，SelAH患者似乎有更長的術前病程，究其原因同時結合以往研究，我們認為是樣本量較小引起的偏差。

最后一次隨訪顯示，EngelⅠ級者18例，Engel Ⅲ級者3例，Engel Ⅳ級者2例，其中ATL組達到滿意控制(EngelⅠ～Ⅱ級)者12例(85.7%)，SelAH組達到滿意控制者6例(66.7%)。經Fisher確切概率法檢驗，2組術后發作控制率差異無統計學意義(χ2=1.168，P=0.343)。

ATL組中7例實施了左側切除的患者中，5例癲癇發作得到滿意控制；7例實施了右側切除的患者中，7例癲癇發作得到滿意控制，二者滿意控制率差異無統計學意義(P=0.462)。SelAH組不同手術側別的預后也無顯著差異(P=1.000)。同種術式不同手術側別的預后差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后癲癇控制情況 [n(%)]

3 討論

顳葉是癲癇的好發部位，易成為藥物難治性癲癇。研究認為外科手術治療TLE是行之有效的方法，且療效滿意。隨著生活水平和醫療條件的不斷提高，術后癲癇控制情況依然是關注的首要問題；此外，通過對術后癲癇患者的長期隨訪，術后的神經心理變化及長期療效逐漸引起了關注。

對關于兩種手術治療TLE的文獻進行總結發現，目前多數研究認為兩種術式對癲癇的控制效果無明顯差異。SPENCER等[6]研究證實，切除內側顳葉結構與切除顳葉皮層結構在治療TLE的長期療效中無顯著差異。MANSOURI等[7]研究證實兩種術式對癲癇發作的控制差異無統計學意義。KUANG等[8]的Meta分析顯示兩種術式的療效無明顯差異。NASCIMENTO等[9]也得出同樣的結論。究竟哪種手術方式療效更好，SCHMEISER等[10]對458例TLE患者的術后癲癇控制情況分析未發現明顯差異。王承雄等[5]的研究也得出兩種術式控制癲癇的有效率無明顯差異。JAIN等[11]的一項Meta分析未得到直接或間接的證據證明兩種術式對癲癇的療效存在顯著差異。

有研究認為兩種術式在術后發作控制率等方面存在差異，HU等[12]的Meta分析發現ATL治療TLE發作的效果優于SelAH。JOSEPHSON等[13]也在Meta分析中指出，與SelAH術后患者相比，ATL術后患者有更大的可能性達到滿意的癲癇控制(P<0.01)。SAUVIGNY等[14]對接受SelAH后仍有癲癇發作的患者進行了ATL，術后評估發現癲癇的控制滿意率高于第一次術后(P<0.001)，這也從某種程度上肯定了ATL術式的效果。ELLIOTT等[15]研究也得出相似的結論，并推薦兒童頑固性TLE使用切除范圍更大的ATL。本組23例經隨訪2～8 a，支持兩種術式對癲癇的控制效果無顯著差異的結論。以上臨床研究得出ATL的療效優于SelAH的結論，部分原因是由于SelAH切除范圍不夠，或顳葉癲癇病例在顳葉新皮層中同時存在致癇灶、單純的杏仁核海馬切除術遺留致癇灶。同時，本次研究也對同種術式不同側別的預后進行了比較，得出與手術側別無關的結論。

隨著神經影像、神經電生理和神經導航技術的發展，人們對顳葉的結構有了更加深入的了解，對顳葉的功能分區也更詳細，將TLE分為以海馬硬化為主要病變的顳葉內側癲癇和癲癇灶涉及顳葉皮層的顳葉皮層癲癇，病變位置不同，最佳的手術方案也將不同。分析本組研究所用的兩種術式：(1)ATL切除范圍：非優勢半球為顳極后4.0～5.0 cm，優勢半球為了保護語言功能切除至顳極后3.5～4.0 cm；(2)SelAH的主要目的是為了準確定位顳葉內側結構，然后切除海馬、杏仁核及鉤回，再切除海馬及海馬旁回，外側切除邊界為側副溝，后界切除應達到腦干后界水平。從手術的切除范圍可以看出，若病灶僅僅局限于一側顳葉內側，SelAH為最佳術式，不僅切除了病灶，也最大限度地保護與癲癇無關的腦組織。若病灶還涉及顳葉外側皮層，切除范圍更大的ATL將是更好的選擇。而這一切都取決于致癇灶的準確定位，在充分的術前檢查之后可以明確致癇灶的患者，選擇合適的術式，準確切除致癇灶，兩種術式都能達到滿意的癲癇控制，將會得出兩種術式在控制癲癇發作方面的療效無顯著差異的結論。但事實往往并非如此，致癇灶的定位很困難，在不能準確地定位致癇灶時，為了確保手術療效，也為了避免二次手術，相對易于操作且風險較小的ATL常被作為首選，這或許是一些研究得出ATL療效優于SelAH療效的原因。GIACOMINI等[16]從結構角度評估經歷了SelAH后顳葉的影像學表現發現，SelAH并沒有保留完整的顳葉皮層結構，甚至損傷了顳葉新皮層的結構和功能，某種程度上相當于切除了顳葉新皮層，所以SelAH可以取得與ATL相似的療效。

研究發現，無論是ATL還是SelAH，對腦組織都有一定程度的損傷，都會引起部分常見的神經心理不良反應，但同時手術治療也可提高患者部分神經心理功能，這可能是術后癲癇發作減少以及抗癲癇藥物量或種類減少的結果。SCHRAMM等[17]研究表明，SelAH與ATL在治療癲癇發作方面的療效相似，但在認知結果方面的表現優于ATL。由于目前關于癲癇患者術前、術后神經心理評估的方法缺乏統一，得到的結果尚無法進行多中心、大樣本的對比，所以尚缺乏有力的證據證明上述觀點。MATHON等[18]通過對外科治療的顳葉內側癲癇患者進行長期的隨訪發現，ATL患者的認知障礙風險大于經皮層的SelAH。本研究未對其進行比較，但從手術切除范圍考慮，由于SelAH是裁剪式地切除顳葉內側結構，盡量保留了非致癇灶區域的正常結構，使得SelAH在理論上存在一定的神經心理功能預后方面的潛在優勢，從這個角度出發，SelAH值得推廣。隨著人們對癲癇術后神經心理結果的關注，迫切需要一種有效且廣為認可的評估方法統一衡量術前、術后的神經心理結果，以便進行多中心、大樣本的比較。

TLE外科治療的療效較滿意，因此，對于明確為藥物難治性TLE且致癇灶定位較準確的患者，應積極進行手術治療，以實現癲癇的滿意控制，提高患者的生存質量。關于兩種術式在控制癲癇發作方面的效果，本研究得出差異無統計學意義的結果。由于樣本量較小，隨訪時間有限，究竟哪種手術更有優勢，結論有賴于今后開展前瞻性隨機雙盲對照多中心大樣本的研究。