唾液胃蛋白酶對胃食管反流病食管外表現的診斷價值研究

游婷 王雯 王蓉 柳剛 林燕芳

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系統常見的疾病之一，臨床上可表現為典型的反流、燒心癥狀，同時也可表現為許多食管外癥狀，包括慢性咳嗽、咽喉部異物感、聲音嘶啞等，該病在全世界均有較高的患病率。據報道，GERD在韓國、中國、歐洲的患病率分別為4.6%～10.7%、12.5%～12.7%、8.8%～25.9%，而其在北美地區的患病率甚至高達18.1%～27.8%［1-4］。據估計，至少有33%的GERD患者伴有食管外表現癥狀［5］。然而，目前對GERD食管外表現仍無準確的診斷方法。近年來，唾液胃蛋白酶檢測技術作為一項快速、廉價、安全、有效的檢測手段受到了關注，即PEP-TEST檢測。但由于目前該項技術仍處于研究初期，尚無統一的診斷標準，許多數據仍待進一步試驗證實。因此，本研究通過比較健康志愿者與GERD食管外表現患者之間的唾液胃蛋白酶濃度差異，評估其對GERD食管外表現的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年3月至2018年1月就診于聯勤保障部隊第九〇〇醫院消化內科確診為GERD食管外表現的患者15例（唾液標本60份），定為GERD食管外表現組。其中，男性7例，女性8例，平均年齡（45.3±25.6）歲。對照組選健康志愿者15例（唾液標本60份），男性7例，女性8例，平均年齡（43.8±22.2）歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義。

二、納入與排除標準

1.GERD食管外表現組納入標準：（1）咽喉反流癥狀指數評分量表（reflux symptom index，RSI）≥13分或/且咽喉反流體征評分量表（reflux fineling score，RFS）≥7分，有或沒有反流癥狀；（2）1周內未使用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI），3 d內未使用H2受體抑制劑、促胃動力藥物、抗酸藥等；（3）24 h MII-pH確診為GERD，并根據癥狀相關性分析，證實食管外癥狀系由GERD引起。

2.對照組納入標準：（1）無明顯反流、燒心、咽喉異物感等反流癥狀；（2）GERDQ＜8分且RSI＜13分且RFS＜7分；（3）24 h MII-pH排除GERD診斷的健康志愿者。

3.排除標準：（1）患有精神疾病、既往胃食管或咽喉手術史、懷孕和泌乳期間的患者；（2）確診為食管癌、胃癌、咽喉癌等其他惡性腫瘤，或存在嚴重的消化道、呼吸道良性疾病（如嚴重潰瘍、咽喉部息肉）；（3）所有應接受其他治療且病情會對本研究影響的患者；（4）既往心臟等重要臟器疾病病史不耐受本研究的患者；（5）胃鏡下見食管胃黏膜異位者；（6）無法行電子胃鏡檢查者。

表1 胃食管反流病量表（GerdQ）

表2 咽喉反流癥狀指數評分量表（RSI）

表3 咽喉反流體征評分量表（RFS）

二、研究方法

（一）問卷評分、PPI試驗及24 h MII-pH檢測

對納入的研究對象分別行GerdQ評分、RSI評分、RFS評分及24 h MII-pH檢測，根據結果對納入對象進行篩查及分組。其中，對照組（C組）為GERD-Q＜8分且RSI＜13且RFS＜7，24 h MII-pH排除GERD診斷；GERD食管外表現組（E組）為RSI≥13分或/且RFS≥7分，且24 h MII-pH確診為GERD，并根據癥狀相關性分析，證實食管外癥狀系由GERD引起。

（二）唾液胃蛋白酶檢測方法

收集患者晨起空腹、午餐后2 h、晚餐后2 h及癥狀發生時的唾液。患者用10 ml裝有0.5 ml的枸櫞酸（0.1 mmol/L）痰杯，收集唾液標本。囑其收集前先吐清口腔內唾液，用力深咳，并采集咽喉深部的唾液3～4 ml。輕輕震蕩唾液標本1 min，并存放于4℃冰箱保存，次日冰袋低溫儲存送回標本。將收集的唾液標本在4℃下離心15 min，離心后取其上清液10 μl，使用人胃蛋白酶檢測試劑盒進行酶聯免疫吸附檢測，后用讀數儀讀取結果。

三、統計學分析方法

使用SPSSI 20.0統計學軟件進行數據處理。呈正態分布的計量資料以±s表示；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）表示。多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組總體唾液胃蛋白酶濃度的比較

將C組唾液胃蛋白酶濃度與E組對比，結果發現E組的唾液胃蛋白酶濃度明顯高于C組（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組間唾液胃蛋白酶濃度比較（±s，ng/ml）

表4 兩組間唾液胃蛋白酶濃度比較（±s，ng/ml）

組別C組E組統計量/統計值P值例數15 15份數60 60唾液胃蛋白酶濃度63.59±14.34 128.98±17.28 0.000

二、兩組間及組內不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度的比較

1.兩組間唾液胃蛋白酶濃度的比較

對比兩組間唾液胃蛋白酶濃度的差異，結果發現E組各時間點的唾液胃蛋白酶濃度均明顯高于同一時間點C組的濃度（P＜0.05）。見表5。

2.組內不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度的比較

對比兩組內不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度，結果發現C組組內不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。E組組內不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度比較差異顯著（P＜0.05）。其中，午餐后2 h的唾液胃蛋白酶濃度最高。而E組其他各時間點之間唾液胃蛋白酶濃度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度比較（±s，ng/ml）

表5 兩組不同時間點的唾液胃蛋白酶濃度比較（±s，ng/ml）

注：與E組午餐后2 h之間的組內比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.01

癥狀時60.52±14.84 126.10±12.60*#0組別C組E組P值晨起空腹63.41±11.63 124.28±17.50*#0午餐后2 h 64.14±13.14 143.54±12.60#0晚餐后2 h 66.30±17.90 122.00±15.77*#0

討 論

GERD已成為臨床上常見的，甚至是危害極大的消化道慢性疾病。它的發生主要與食管括約肌松弛、抗反流防御功能降低、胃十二指腸內容物反流至食管甚至咽喉有關。臨床上既可表現為典型的反流、燒心癥狀，也可表現為許多食管外癥狀，包括慢性咳嗽、咽喉部異物感、聲音嘶啞等。近年來，隨著人們對GERD食管外表現認識的加深，臨床上相關的檢測技術也在不斷地發展。目前，食管外表現的GERD的檢測仍以24 h MII-pH為“金標準”，但由于該項檢測手段都存在一定的侵入性，且價格較昂貴，臨床上的推廣受到了限制。因此，快速、安全、方便的唾液胃蛋白酶檢測技術逐漸引到了學者們的關注。

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）主要是由泌酸腺的胃壁主細胞合成和分泌，是胃蛋白酶的無活性前體。應用電泳技術可分離出7種胃蛋白酶同工酶原，即PG1-7。而臨床上我們將胃蛋白酶原主要分為胃蛋白酶原I（PGI/PGA）與胃蛋白酶原Ⅱ（PGII/PGC）。其中，PGI是由PG1-5組成，其主要是由胃底腺的主細胞和黏液頸細胞分泌；而PGII是由PG6-7組成，它主要來源于全胃腺，占胃黏膜合成PG總量的25%，十二指腸上段的Brunner腺、前列腺和胰腺也產生少量PGIⅡ。PG大部分進入胃腔轉化為有活性的胃蛋白酶，僅有1%PG通過胃黏膜毛細血管進入血液循環通過腎排出。

在胃酸的作用下或酸性環境中，PG分離出1個含有44位氨基酸的多肽后形成有活性的胃蛋白酶［6］。同時，PG也存在自我激活效應，即已被激活的胃蛋白酶對PG也有激活作用。胃蛋白酶只有在酸性環境中才能發揮作用，其最適pH值為1～2，在最適的溫度和pH環境中胃蛋白酶可保持穩定狀態達24小時以上，超過24小時在自催化作用下發生降解。

Bardhan指出應用高效陰離子交換色譜法（HPAEC）可將胃蛋白酶分為1、2、3、5亞型，胃蛋白酶3又可進一步分為3A、3B、3C，其中胃蛋白酶3B分子量最大、所占比重最大（70%）［7］。每種同工酶都有各自的最適pH值。Yufera等［8］運用血清放射性碘方法發現胃液胃蛋白酶在pH2.0環境中活性最大，在pH6.5時呈失活狀態，但保持穩定，當pH再次下降時其活性可恢復。Johnston等［9］利用胃蛋白酶3B探究胃蛋白酶在咽喉反流模型中的活性及穩定性，結果發現胃蛋白酶在pH2.0時的活性最大；pH1.5時其可保持最大活性的80%；pH6.0時其保持最大活性的10%；pH≥6.5時其活性消失。在37℃、pH2.0～8.0溶液中胃蛋白酶可保持穩定狀態達24小時以上，在pH6.8人咽喉部胃蛋白酶雖無活性但仍保持結構的完整性，當pH再次降至3.0時其活性可恢復68%～90%。

Hayat等［10］對 100例健康志愿者及 111例GERD患者晨起、午餐后1 h、晚餐后1 h的唾液胃蛋白酶進行檢測，結果發現1/3健康志愿者唾液中可檢測出低濃度胃蛋白酶，且GERD患者唾液中胃蛋白酶濃度明顯高于對照組。Sereg-Bahar等［11］對比分析24例咽喉反流患者及48例健康志愿者的唾液胃蛋白酶濃度，結果發現咽喉反流組唾液胃蛋白酶濃度明顯高于健康志愿者。本研究以24 h pHMII為金標準，同樣也發現GERD食管外表現組的唾液胃蛋白酶濃度明顯高于對照組，且進一步分析兩組間不同時間點的唾液胃蛋白濃度，結果發現GERD食管外表現組不同時間點采集的唾液標本，其胃蛋白酶濃度均明顯高于同一時間點的對照組。由此可見，由于健康人群中存在生理性反流現象，因此無論是健康人群還是GERD食管外表現人群，當反流發生時，胃腔內被激活的胃蛋白酶可隨著胃十二指腸內容物反流至食管甚至咽喉，導致了健康人群及GERD食管外表現患者的唾液標本中均可檢測到胃蛋白酶。但由于GERD食管外表現患者發生反流的次數較健康人群明顯增多，反流持續時間明顯延長，故GERD食管外表現患者的唾液胃蛋白酶濃度較健康人群明顯升高，說明唾液胃蛋白酶可作為診斷GERD食管外表現的檢測方法之一。

Hayat等［10］同時分析不同時間段唾液標本的胃蛋白酶差異，結果發現餐后的唾液標本其胃蛋白酶的陽性診斷率更高，且其濃度可明顯高于晨起時。Du等［12］對比分析250例疑似GERD患者及35例健康志愿者晨起空腹、午餐后2 h、晚餐后2 h的唾液胃蛋白酶變化，該檢測使用的是24 h pH-MII聯合，結果發現GERD組唾液胃蛋白酶陽性率及濃度明顯高于正常組，且餐后反流癥狀發生時的唾液胃蛋白酶對GERD的診斷率最高，而與本研究的結果不一致。與上述結果存在差異的原因可能與兩研究中納入的研究對象不同有關。本研究納入的研究對象為經24 h MII-pH確診的健康志愿者及GERD食管外表現患者，而上述研究中試驗組納入的研究對象為健康志愿者及疑似GERD患者，試驗前未對研究對象進行明確診斷。為了進一步分析午餐后2 h的唾液胃蛋白酶濃度明顯高于其余時間點的原因，筆者后期對納入的研究對象進行了逐一的電話隨訪，絕大多數研究對象表示其于進食午餐后半小時內即行午睡休息，進食后平躺會明顯增加胃內容物反流至咽喉部的概率。因此，推測GERD食管外表現組午餐后2 h的唾液胃蛋白酶濃度明顯高于該組其他時間點的原因可能是本試驗研究對象的生活及飲食習慣所致。其次，本研究的試驗樣本量較少，且納入的研究對象較局限，均為經24 h MII-pH確診的健康志愿者及GERD食管外表現患者。

綜上所述，對于以食管外表現為主要癥狀的GERD患者而言，唾液胃蛋白酶檢測技術可作為其診斷的一項重要方法。相較于目前臨床上常見的反流檢測技術而言，唾液胃蛋白酶檢測技術不但方便、廉價，而且快速、安全，有臨床推廣價值。