腹腔鏡袖狀胃切除術聯合食管裂孔疝修補術在治療肥胖合并胃食管反流病的應用價值

艾克拜爾·艾力 皮爾地瓦斯·麥麥提玉素甫 阿巴伯克力·烏斯曼 買買提·依斯熱依力賽甫丁·艾比布拉 李義亮 伊比提哈爾·買買提艾力 蔣媛 賽米·賽麥提克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物反流進入食管引起上消化道燒心、反流等不適癥狀或并發癥的一種常見疾病，人群中GERD發病率是約20%［1］。肥胖是GERD和（或）食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）以及食道腺癌危險因素［2］。HH在肥胖患者中的發病率較高約為 37%～53%［3，4］。肥胖者腹腔壓力高可引起HH［5］。鑒于GERD的治療方法主要包括調整飲食生活方式、藥物治療及手術等，但是合并肥胖者，減重是不可缺少的。迄今為止，減肥手術是目前唯一長期有效的減重方法。其中，腹腔鏡袖狀胃切除術（Laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）因其安全可靠、技術操作相對簡單、療效顯著等特點成為最受歡迎的減重手術方式，并廣泛地用于肥胖合及其合并癥的診療［6，7］。

既往的研究發現，減肥手術對術后GERD的發生有明顯的改善作用，學者們亦普遍認為LSG術后隨著體重指數（Body mass index，BMI）的下降GERD也得到明顯好轉甚至被治愈［8］。然而，近些年相關研究報道提出，由于LSG術固有的胃食管解剖學變化可引起GERD的新發或原有的GERD加重［9，10］，此不良并發癥是不容忽視。因此，在臨床上能夠正確認識和處理LSG術后GERD顯得十分重要。研究表明，在肥胖合并GERD患者中應采取LSG聯合食管裂孔疝修補（hiatal hernia repair，HHR）以得到更有效地減重、抗反流效果和減少術后GERD的發生或加重［11-14］。本研究旨通過觀察接收LSG聯合HHR患者的減重和抗反流等指標的改善情況來分析并評價LSG聯合HHR對肥胖合并GERD的療效。

資料與方法

一、對象

2017年1月至2019年1月在新疆維吾爾自治區人民醫院微創，疝和腹壁外科住院接受LSG聯合HHR的43例肥胖合并GERD患者的臨床資料。其中，男性26例，女性17例；年齡20～55歲，平均年齡（35.6±10.5）歲；體重103～170 kg、平均體重（123.2±17.0）kg；BMI 31.5～60.2kg/m2、平均BMI（42.3±6.2）kg/m2。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會批準，患者及家屬對手術方式的益處與潛在風險均充分知情，且簽署了知情同意書。

二、診斷標準、納入與排除標準

（一）診斷標準

根據2014年版《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南》［15］和2014年版《中國胃食管反流病病專家共識意見》［16］明確手術指征。明確診斷肥胖合并GERD，GERD患者伴有不同程度的反酸、反流、燒心、噯氣、胸骨后疼痛等癥狀。

（二）納入與排除標準

1.納入標準：（1）年齡＞16歲；（2）BMI 27.5 kg/m2伴合并癥；（3）系統的內科減重失敗；（4）排除繼發性肥胖；（5）無主要精神疾病，并有較好的依從性；（6）無主要器官功能嚴重異常等手術禁忌證；（7）愿意接受手術、麻醉風險，并手術知情同意者。

2.排除標準：（1）年齡＜16歲；（2）繼發性肥胖、巴雷特食管者；（3）主要器官功能嚴重異常；（4）精神疾病、依從性差者、不同意參加本研究者。

三、手術方式

麻醉生效后取仰臥“剪刀”位，采用4孔法，劍突下3 mm處置入自制“S”字形粗鐵絲肝葉拉鉤懸吊肝臟，充分暴露手術區域。先采取頭低腳高位，仔細探查食管裂空和（或）腹段食管是否在胸腔里面，確認疝存在后采取頭高腳低位，仔細游離左側膈肌腳，將進入膈肌上方的腹段食管游離回腹腔，根據食管裂孔疝裂孔大小，進行HHR。然后采用36 F支撐胃管協助下幽門定位，距幽門約3 cm處自下而上沿胃大彎側用腔鏡專用直線切割閉合器切除大部分胃大彎側及全部胃底，保留距賁門His角左側1 cm的胃底，余下小胃囊呈“香蕉狀”，容量為60～80 ml，殘胃切緣與分離的網膜用可吸收線連續縫合來固定。如合并膽囊結石者同期性膽囊切除，探查腹腔里有無活動性出血、血漏，將切下的胃標本取出送病理檢查，沖洗術區，留置腹腔引流管，縫合各穿刺孔。

四、評價指標

觀察術前與術后所有患者的減重和GERD相關指標的改善情況，即體重、BMI、腹圍多余體重減除率（Excess weight loss，EWL），EWL（%）=［體重下降值/（術前體重-標準體重）］×100、標準體重按BMI=24 kg/m2計算；24 h測壓測酸中的酸反流時間、酸反流次數、LES靜息壓力、DeMeester評分GerdQ評分，術中出血量、手術時間及術后住院時間等。

五、統計學分析方法

采用SPSS24.0統計學軟件進行處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前與術后的比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、療效評價

43例肥胖合并GERD患者中38例術前檢查明確伴有食管裂孔疝，5例患者術中探查發現伴有食管裂孔疝，患者均順利完成LSG聯合HHR，6例因合并膽囊結石聯合行腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC），平均手術時間（95.6±20.8）min，平均出血量（62.4±27.1）ml，無中轉開腹，術后發生吞咽困難2例，惡心、嘔吐5例，腹痛、腹脹3例，經予以對癥處理后不適癥狀緩解，無嚴重并發癥發生。所有患者術后恢復順利，術后住院時間平均5 d。所有患者完成術后隨訪，術后隨訪時間6～12月，平均（10.2±2.0）月，隨訪方式為住院復查。

二、肥胖的改善情況

術后所有患者體重、BMI、腹圍與術前相比明顯下降，差異均有統計學意義（n=43，t=22.531、23.331、24.623，P＜0.05）。EWL（%）隨時間呈升高趨勢，LSG聯合HHR改善肥胖療效確切。見表1。

表1 術后減重指標的變化情況

三、GERD的改善情況

反流時間、術后反流次數、LES靜息壓力（LES resting pressure，LESRP）、DeMeester評分、GerdQ評分與術前相比明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后LES靜息壓力與術前相比明顯升高，差異有統計學意義（n=43，t=8.226、8.447、-17.259、6.142、14.788，P＜0.05）。LSG聯合HHR改善GERD的療效確切。見表2。

表2 術后GERD指標的變化情況

討 論

肥胖與GERD是密切相關的。隨著BMI的升高，肥胖患者中HH的發病率也隨之升高，在BMI＞35 kg/m2的人群中，有反酸癥狀的HH發生率為15%左右［17］。目前肥胖與GERD的相關病理生理機制尚未不明［18］。最有可能的假設是肥胖會導致腹內壓的慢性升高，通過無效的食道下段括約肌（Lower esophageal sphincter，LES）引起胃內容物反流，腹腔內壓力的增加也導致胃排空延遲和HH的出現［19］。隨著腹腔內壓力的增高抗反流屏障的負擔也會增加，從而進一步削弱抗反流機制的功能，使GERD惡化［18-20］。HH發生的機制可能包括食管的縮短、先天性缺陷和腹腔內壓力升高［19］。

雖然LSG作為目前常用的減重術式，LSG術后肥胖及相關癥狀可能會改善，但該手術本身就存在一定的缺陷和并發癥，如術后GERD有可能持續或惡化［21］。一項全國性大型隊列研究表明，LSG術后只有16%的患者GERD癥狀緩解，而術后實際上有19%的患者GERD癥狀惡化［22］。Carter等［23］的研究結果顯示，LSG術前無GERD癥狀的患者術后出現GERD的風險范圍為30%～51%。還有一項研究證實，LSG術后一年47%的患者出現新發GERD，有67%患者出現糜爛性食管炎，有27%患者出現HH［24］。鑒于LSG術后出現GERD，一些研究表明，手術相關的解剖學改變如LES壓力降低（可能是由于韌帶分裂和His角鈍化）、胃順應性降低、胃體積和伸縮性降低等因素可能加劇了先前無癥狀患者的GERD癥狀或誘發新的GERD［22］。此外，術前和術中未發現HH從而未修補食管裂空是LSG術后出現GERD的主要原因［25］。因此，減重帶來的GERD等并發癥的發生不容忽視。為了防止LSG術后GERD的發生或加重，有些學者建議肥胖合并GERD的患者中采取Roux-en-Y胃旁路術是更適合于減重和抗反流的術式［26］。也有些學者則主張進行LSG的同時修復HH，以最大程度降低術后GERD的發生風險［27］。此外，近年來克力木等［28］創新性地設計了腹腔鏡胃底折疊術聯合袖狀胃切除術，并取得了顯著的減重及抗反流效果。

LSG與GERD的關系是有爭議的，各項研究結果是互相矛盾的。Soricelli等［29］報告在378例接受LSG的患者中，有60例（15.8%）患者有癥狀性GERD，有42例（11.1%）患者術前檢查被診斷為HH，另外55例（14.5%）無GERD癥狀的患者術中確診為HH。因此，對97例患者進行了LSG聯合HHR，術后平均隨訪18個月。60例患者中在44例（占73.3%）GERD緩解，而單獨進行LSG的患者中22.9%的患者術后出現了反流癥狀，而接受LSG聯合HH修復的患者未出現反流癥狀。Santonicola等［30］比較了102例接受LSG的患者和78例接受LSG聯合HHR患者的臨床數據。數據分析表明，LSG有益于緩解GERD癥狀。相反的，LSG聯合HHR并未引起GERD癥狀的改善。然而，在對LSG聯合HHR的一項系統評價中，作者發現了17篇論文，其中包括737例患者，17篇論文中有16篇建議在LSG期間同時進行HHR［31］。此外，相關研究證實HHR在治療胃食管反流病合并缺鐵性貧血療效確切［32］。本研究在43例肥胖合并GERD患者中38例術前檢查發現HH，5例患者術中發現伴有HH，所有患者均順利完成LSG聯合HHR，術后所有患者的反酸、燒心等癥狀得到不同程度的緩解，術后體重、BMI、酸反流次數、酸反流時間、DeMeester評分、GerdQ評分等指標較術前明顯下降，大部分患者術后復查24 h測壓測酸、胃鏡、上消化道造影等檢查未發現HH和GERD癥狀加重。

本研究使用的自制“S”字形粗鐵絲肝葉拉鉤是本研究的特色。它的優勢是不需要助手而且有利于充分暴露胃底及胃體大彎側從而仔細探查是否存在食管裂空疝；從左側路入的方式進行HHR以保證保留完整的迷走神經及其肝膽分支，其意義在于以下兩點。其一，減少術后出現胃癱，有利于術后胃腸功能的早期恢復；其二，避免肝膽膽汁分泌和貯存功能受損從而出現膽囊結石等；此外，切割胃大彎側時保留與His角左側1 cm距離的胃底作為一定的抗反流屏障從而減少術后GERD的發生。

本研究是單中心、樣本量相對較小的回顧性研究，隨訪觀察時間較短，難以避免一些偏倚的出現。因此，研究結果可能無法真實地反映LSG聯合HHR對肥胖合并GERD影響的長期效果，仍需要多中心、大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證其安全性、可靠性和長期效果。

綜上所述，腹腔鏡袖狀胃切除術聯合HHR在肥胖合并胃食管反流病近期療效確切，能夠有效地減輕體重和緩解GERD癥狀，可適用于肥胖及合并GERD患者的診療中，但其具體機制和長期療效仍需要觀察和進一步探討。