“4P”管理模式在降低心臟介入術后彈力膠布引起MARSI的應用研究

陳月香，吳文君*，史珣瑜，徐 燕

（常州市第一人民醫院，江蘇 常州 213000）

醫用粘膠劑相關性皮膚損傷（Medical adhesive-related skin injury, MARSI）是指揭去醫用粘膠劑后皮膚出現紅斑或者其他皮膚異常（包括但不僅限于水皰、大皰、撕裂、浸漬）持續30 min以上或者更長時間[1]。由于彈力膠布的粘性、張力，患者對膠布過敏，術后撕除手法不當等原因，造成MARSI的發生，增加了患者術后痛苦，降低患者滿意度。“4P”管理模式是一種兼具“預測（Predict）”、“預防（Prevent）”、“參與（Participate）”以及“個體化（Personal）”四大要素的新型護理模式，具有前瞻性，可有效預防護理風險發生，提升護理質量[2]。2018年6-8月我院心內科對心臟介入術使用彈力膠布引起MARSI的發生進行了現狀調查和分析，結果顯示MARSI發生情況不容樂觀，我科應用 “4P”管理模式進行持續質量改進，取得了一定成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

行心臟介入術穿刺大血管如股動脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等，術后使用彈力膠布加壓包扎，包扎前患者包扎周圍皮膚完整。排除標準：信息資料不全；術后24h膠布拆除因出血重新加壓包扎者。對照組：2018年6月-8月行心臟介入術后使用彈力膠布加壓包扎的患者163例，其中射頻消融術 114例，心臟起搏器植入術38 例，經皮冠狀動脈支架術經股動脈途徑穿刺者5例，先天性心臟病介入封堵術4例，主動脈內球囊反搏術（IABP）2例；男68例（41.7%），女95例（58.3%），年齡24-82 歲，平均（62.63±11.12）歲。觀察組：2018年9月-11月行心臟介入術后使用彈力膠布加壓包扎的患者156例，其中射頻消融術112例，心臟起搏器植入術39例，經皮冠狀動脈支架術經股動脈途徑穿刺者3例，先天性心臟病介入封堵術1例，主動脈內球囊反搏術（IABP）1例；男69例（44.2%），女87例（55.8%），年齡26-85 歲，平均（63.22±10.87）歲，兩組患者基線資料差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施心臟介入術圍手術期常規護理措施。

1.2.2 觀察組

通過持續質量改進， 在常規護理基礎上， 運用“4P”管理模式。

（1） 1P預測： 查閱文獻并結合臨床經驗，制定危險因素評估表，全面評估患者，包括年齡、性別、診斷、高危疾病、用藥情況、營養狀況、術區皮膚狀態、是否過敏體質等，識別高危人群。（2）2P預防：針對患者現存及潛在問題提前制定相應預防措施。①術前皮膚管理：對手術區域皮膚重點管理，行起搏器植入術患者，避免手術區域粘貼電極片；避免過冷或過熱的水擦身或洗澡，不用刺激性護膚品；病情許可情況下適當活動，以促進血液循環，增強皮膚抵抗力；避免皮膚干燥，避免汗液、尿液等浸漬，避免摩擦。②加強營養：對年老消瘦，食欲差及營養狀況差者，加強全身營養，增強皮膚抗拉能力。（3）3P參與：醫護共同參與風險控制。①培訓MARSI相關理論知識，案例分析，提高醫護人員重視度；②共同制定預防措施，制定彈力膠布加壓包扎使用及護理流程規范；③共同解決患者術后制動出現的不適，及時處理皮膚損傷。（4）4P個體化： ①對高危患者，彈力膠布包扎前，于膠布接觸皮膚處涂抹3M無痛液體敷料[3]；②采用局部松解彈力膠布法包扎，以減少彈力膠布兩端皮膚的受力點來降低粘貼張力：即加壓包扎后，將彈力繃帶兩端各松解2-3cm[4]；③制動期間護理：加強穿刺部位觀察，減少污染物刺激皮膚；指導患者咳嗽、打噴嚏、用力排便時用手緊壓穿刺口，對抗突然增加的皮膚側壓力；加強心理護理；制動解除后床上活動避免過度屈曲或背伸術側下肢，避免抬高上肢，以免繃帶與皮膚之間的張力驟升驟降；及時解除制動及撤除膠布。④規范撕除手法：一手按住膠布粘貼處皮膚，小心揭起膠布一角，動作輕柔，180°撕除。

1.2.3 評價指標

（1）術后彈力膠布引起MARSI發生率：根據國際接觸性皮炎組標準[ 5]：皮膚完整，無反應為陰性；僅有輕度紅斑為弱陽性；有紅斑、浸潤、微量丘疹為強陽性；有紅斑，明顯浸潤，丘疹、水皰、皮膚破潰為極強陽性。MARSI發生率=MARSI陽性例數/調查患者數×100%；

（2）術后患者滿意度：分為滿意、一般、不滿意。滿意率=滿意人數/調查患者數×100%

1.2.4 統計分析方法

應用SPSSl8.0進行分析，組間比較應用t檢驗或x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者MARSI發生情況比較

觀察組MARSI發生率為20.5%，對照組MARSI發生率為35.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 改進前后心臟介入術后彈力膠布引起MARSI發生率比較

2.2 兩組患者滿意度情況比較

觀察組滿意率為76.3%，對照組為53.4%，兩組比較兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 改進前后患者滿意度比較

3 討 論

心臟介入術因穿刺大血管，術后傷口需使用彈力膠布加壓包扎防止穿刺傷口出血，MARSI發生率較高，增加了患者術后疼痛感，降低術后滿意度，嚴重者甚至影響術后傷口的愈合。“4P”醫學模式概念最早由生物學家Lory-Hood首次提出[6]，強調人的主動性與參與性，同時重視個體化的差異性，逐漸被運用到一些慢性病管理及危重癥風險管理上并取得一定效果。

本研究通過實施“4P”管理模式，顯著降低了心臟介入術后彈力膠布引起MARSI的發生，并提升了患者術后滿意度。由于傳統護理模式比較被動處理MARSI發生，患者術后發生MARSI，不僅增加了額外痛苦，也引起對醫護人員的不信任與抱怨，影響了對術后效果的滿意度。本課題組在前期調查分析的基礎上通過引進“4P”管理模式，首先通過全面評估，篩選出了MARSI高危人群，針對現存主要問題，術前采取預防性護理措施，如皮膚管理，營養管理，一定程度降低了MARSI發生風險。彈力膠布的包扎與撕除與醫生操作手法息息相關，但往往他們對術后皮膚損傷并不關注，因此我們要求醫生共同參與風險控制，制定個體化干預措施。通過實施一系列措施，將預測、預防、醫護共同參與風險控制以及對患者采取個性化預防措施有機結合，達到了一定預期效果。術后 MARSI的發生由35.0%降到20.5%（P＜0.01），滿意度由53.4%提升到了76.3%。

綜上所述，“4P”管理模式能降低心臟介入術后由彈力膠布引起MARSI的發生，提高患者術后滿意度。本研究為將“4P”管理模式進一步推廣至臨床護理質量管理，控制臨床護理風險的發生，提供了一定的參考價值，期待今后進一步研究。