老年腦小血管病患者音樂感知能力的臨床研究

黃敏瑩， 劉 宇， 趙弘軼， 高佳佳， 夏翠俏， 黃勇華

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指由大腦小動脈(直徑40～200 μm)、穿支動脈、毛細血管及小靜脈等小血管的各種結構或功能性病變所導致的臨床、影像學及病理表現的綜合征，影像學上則突出表現為腔隙性腦梗死、腔隙、腦白質病變、血管周圍間隙擴大、腦微出血、腦萎縮及皮質微梗死等[1]。隨著人口老齡化社會的來臨和神經影像技術的不斷進步，國內外醫學研究者們對CSVD越來越重視[2]。CSVD患者主要表現為包括認知、步態、情感、自主神經功能、排便等5大類功能障礙[3]，但近年來的進一步研究發現，CSVD患者還存在著諸如空間導航能力不足[4]、書寫及繪畫流暢性降低[5]等較少為人關注但卻極具特征性臨床癥狀。這些癥狀的發生與引起CSVD的機制有關，也從癥狀學上側面反映著CSVD病情嚴重程度。

音樂感知能力不足[6]，主要表現為不能有效感知音樂旋律中的音高變化，稱之為先天性失歌癥[7]。研究顯示，先天性失歌癥約占正常人群的1.5%～4%[6,8]，一般不伴有其他認知障礙或神經癥狀，后天性失歌癥則是主要由腦損傷導致音樂技能的減值。雖然失歌癥并沒有嚴重的危害性，也不會影響到個體的正常生活，但其潛在的腦結構異常可能對人類認識大腦有著重要的意義[9]。

在20余年的研究中，蒙特利爾失歌癥成套測驗(Montreal Battery of Evaluation of Amusia，MBEA)被廣泛地認為是評價音樂感知能力的有效工具，并在今年的涉及中國人群的報道中應用[10,11]。本研究擬分析老年CSVD患者音樂感知能力，旨在探討此類患者在失歌癥方面的特征性改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1月-9月解放軍總醫院第七醫學中心神經內科就診的老年腦白質損害患者35例(CSVD組)，年齡60～85(74.42±5.71)歲，其中男性15例，女性20例,平均教育年限(7.49±2.67) y。診斷標準：行頭部磁共振檢查為頭部T2加權像和液體衰減反轉恢復序列平掃，所得成像依照Fazeka’s評分為1～3分：1分：帽狀或鉛筆樣薄層病變(共17例)；2分：病變呈斑塊狀暈圈(共11例)；3分：斑片狀不規則側腦室旁高信號，延伸到深部白質(共7例)(見圖1A～C),依次為1～3分。另選擇年齡與性別與之匹配的健康體檢者32例(對照組，Fazeka’s評分為0分:無病變)，年齡60～83(74.13±4.68)歲，其中男性13例，女性19例，平均教育年限(7.94±2.15) y。排除標準：(1)伴急性腦卒中、顱內占位、非缺血性腦白質病變及其他可引起認知功能障礙、聽力障礙及語言理解能力下降的疾病；(2)有精神分裂或其他精神障礙病史；(3)伴甲狀腺功能減退、高鉀血癥、腎上腺皮質功能減退、神經性梅毒及人類獲得性免疫缺陷病毒感染等系統性疾病；(4)存在文盲及教育程度低于小學者；(5)受過大專或3 y以上專業音樂課程學習者。受試者均簽署知情同意書。

1.2 MBEA測評 采用的是MEBA短版，它主要包括音高、節奏及記憶3部分，每部分20段音頻，每段音頻長度平均5.1 s。播放完成一段音頻后即刻進行作答，每題1分，部分音頻樂譜舉例(見圖2)。第一部分中，被試聽完音頻2A播放后，會隨機聽到一段類似的音頻2B(旋律不同)或2C(音高相同)，隨后被問及兩端音頻是否為同一段音頻。假如被試聽到2B，回答“不同”即得1分，回答“相同”即得0分；假如被試聽到2C，回答“不同”即得0分，回答“相同”即得1分。第二部分中，被試聽完音頻1A播放后，會隨機聽到一段類似的音頻2D(節奏不同)或2E(節奏相同)，隨后被問及兩端音頻是否為同一段音頻。假如被試聽到2D，回答“不同”即得1分，回答“相同”即得0分；假如被試聽到2E，回答“不同”即得0分，回答“相同”即得1分。第三部分，被試被要求聽取新的一段音頻，并判斷該段音頻是否來自前兩個部分，以判斷被試對音頻的記憶力，答對即得1分，答錯即得0分。以上三部分，總分各為20分，全部總分60分。音頻播放只放一遍，不可重復收聽。

1.3 神經心理量表檢查 同時對每個患者做簡易智力狀態檢查(Mini-mental State Examination，MMSE)反映整體認知功能水平，選擇反應時間測試(Choice Reaction Test，CRT)反映注意力，1 min動物語義性詞語流暢性(SemanticVerbal Fluency Test，SVFT)反映語言功能，數字圖形轉換(Digit Symbol Substitution Test，DSST)體現執行功能和處理速度，聽覺詞語學習測驗華山版(Auditory Verbal Learning Test-huashan，AVLTh)短延遲回憶體現記憶功能。

2 結 果

2.1 CSVD組與對照組人口學和認知功能參數比較 兩組被試年齡、性別、教育程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組MMSE、動物語義性詞語流暢性、延遲回憶比較差異無統計學意義(P>0.05)。CSVD組選擇反應時間明顯多于對照組，數字圖形轉換評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。兩組被試Fazeka’s評分存在顯著差異(P<0.001，見表1)。

2.2 CSVD組與對照組音樂感知能力參數比較 CSVD組與對照組在音樂感知的多方面存在得分差異，CSVD組在音高、節奏、記憶以及總得分上均明顯低于對照組(P<0.05)，并且兩組差異在節奏、記憶方面尤為明顯(P<0.001，見表2)。

2.3 總體認知功能水平、CSVD嚴重程度與音樂感知能力下降相關性分析 將MMSE設置為控制因素，Fazeka’s評分與音高得分(r=-0.58，P<0.001)、節奏得分(r=-0.254，P=0.039)、記憶得分(r=-0.534，P<0.001)、總得分(r=-0.544，P<0.001)均存在明顯相關性。

2.4 各部分音樂感知能力與認知功能相關性分析 相關性分析顯示，節奏得分主要與DSST相關(r=-0.374，P=0.002)；記憶得分主要與DSST(r=-0.278，P=0.023)和CRT(r=0.323，P=0.008)相關；總得分主要與DSST(r=-0.338，P=0.005)和CRT(r=0.247，P=0.044)相關，但我們并未發現音高與現有認知功能測評存在顯著相關性(P>0.05)(見表3)。

表1 CSVD組與對照組人口學及認知功能測評比較

表2 兩組音樂感知能力參數測評比較

表3 音樂感知能力與認知功能相關系數(r)

注：*P<0.05

A:1分:帽狀或鉛筆樣薄層病變；B:2分:病變呈斑塊狀暈圈；C:3分:斑片狀不規則側腦室旁高信號，延伸到深部白質

圖1 MRI-T2Flair顯示CSVD組患者Fazeka’s評分示意圖

圖2 MBEA例題音樂樂譜

3 討 論

近年來Peretz等使用MBEA進行研究發現，先天性失歌癥的發生率約為1.5%[8]，而在各種腦血管疾病患者中，后天獲得性失歌癥的發生率則大幅升高[12]。盡管沒有在正常老年人群眾中失歌癥發生率的報道，但Campanelli等[13]的研究中報道，老年人群在MBEA音高感知的得分約為17.13～17.60分；節奏得分約為17.07～18.53分，記憶得分為17.47分。本研究中CSVD組和對照組得分均低于國外報道，可能與中國人群接受西洋樂器奏樂本身的不適應造成的。但在兩組被試的MBEA得分比較中，我們發現CSVD組和對照組相比在音高、節奏、記憶以及總得分上均明顯更低，CSVD組被試音樂感知能力較于對照組明顯不足。

盡管近年來影像和病理學的技術進步推動了CSVD的研究，但研究者對于CSVD的發病機制仍難以完全闡釋清楚，影像學與臨床癥狀的“不匹配”仍然是CSVD研究的難點問題[14]。一種新的觀點認為，額顳葉皮質下傳導束受損造成離斷綜合征是引起CSVD認知功能下降的主要原因，也是造成其認知功能損害等臨床表現復雜性的合理解釋[2]。Wang等[15]利用彌散張量成像技術(Diffused Tensor Imaging，DTI)發現先天性失歌癥人群白質纖維束網絡效率下降，說明先天性失歌癥可被認作是一種離斷綜合征。但Sihvonen等[16]觀察77例腦卒中患者，發現存在后天獲得性失歌癥的患者較未出現后天獲得性失歌癥的患者存在右側顳上回、黑氏回、島葉和紋狀體部位的受損，說明右側顳葉及皮質下組織受損引起后天性失歌癥。通過觀察精神分裂癥患者的音樂感知表現，Fujito等[17]認為失歌癥患者存在明顯的左側顳葉和額葉下部的皮質萎縮。本研究中的老年腦小血管病患者與正常對照相比存在明顯白質高信號，其中Fazeka’s評分得1分者17例，得2分者11例，3分者7例，可能與側腦室旁和皮質下深部白質明顯受損有關，可以解釋老年腦小血管病患者包括音高、節奏及音樂記憶放在內的多項音樂感知能力下降。并且以MMSE得分為控制因素得偏相關統計也證實CSVD嚴重程度與音樂感知能力下降明顯相關。

以往多數研究認為音樂和語言之間的密切關系，因此失歌癥很可能是失語癥的另一種表現形式[18]。在中國老年人群中發現，音樂感知能力與認知功能密切相關。具體表現為節奏得分與執行功能相關，音樂記憶得分與執行功能和注意力有關，總得分與執行功能和注意力有關，但是尚未發現音高得分與特定的認知功能存在顯著相關性。這種現象可能與音樂音高感知和音樂節奏感知涉及腦區各不相同有關[18]，前者涉及腦區可能在于顳葉后部，而后者則位于顳葉前部。

此外，我們發現老年人群癥狀學上音樂感知能力并沒有與語言功能密切相關，這說明音樂和語言之間存在著不小的差異，另外，音樂記憶得分與執行功能和注意力有關，而與語言功能和記憶功能之間未發現顯著的相關性。以上這些均說明音樂感知能力是一項有其獨特性的認知能力。與Sarkamo等的研究結果相似[12]，我們認為MBEA測定腦小血管病患者音樂感知能力有助于反映其病情嚴重程度，特別是執行功能和注意力方面的下降。而執行功能和注意力恰恰是CSVD患者較為常見的認知受損維度[19]，因此音樂感知能力適合應用于CSVD患者的認知功能測評。

盡管MEBA是目前較為公認的音樂感知能力評價方式，也有不少在國內人群中應用診斷失歌癥的報道。但需要提出的是，該測評選用的音頻為西洋管弦樂，與我國部分地區(特別是漢語背景地區)老年人所常見接觸的樂器不同[9]。因此，我們并未采取劃界分的形式對各組被試進行失歌癥的診斷，未來CSVD研究中可以加大樣本量，明確我國老年人群中失歌癥的比例。