癥狀性顱內動脈粥樣硬化性病變患者血管內治療適應證篩查現狀及預后分析

薛紅蓮， 李文君， 張品元， 劉俊艷

顱內動脈粥樣硬化性疾病為國人缺血性卒中及TIA的主要病理基礎，亦是卒中進展、復發、預后不良的主要原因[1]。對于sICAD伴有低灌注卒中患者，標準的藥物治療難以改善局部腦血流動力學狀態，逆轉卒中進展和復發。故血管內治療成為改善該類患者腦灌注狀態及預后的主要手段[2～5]。2018年sICAD血管內治療的中國專家共識[6]指出，對于動脈狹窄率≥70%、側支循環代償不良或強化藥物治療無效、責任血管供血區存在低灌注的sICAD患者，可作為血管內治療適應證人群，并從中獲益。故利用CTP/PWI等各種腦灌注影像學技術評估腦灌注狀態對于血管內治療適應證的篩查至關重要[7～9]。本研究旨在觀察真實世界血管內治療術前多模式影像學技術的使用情況；通過對比研究終點事件發生率，觀察頭部DWI聯合TCD/MRA等傳統血管影像學檢查，可否成為血管內治療適應證篩選的方法。

1 研究對象

選取2016年1月-2019年5月就診于河北醫科大學第三醫院的缺血性卒中或TIA患者。納入標準：(1)年齡為18～80歲；(2)病因為大動脈粥樣硬化型；(3)責任血管為前循環大動脈近端(ICA顱內段及MCA的M1、M2段)；(4)TCD或MRA/DSA顯示責任動脈狹窄率≥70%；(5)基線NIHSS評分≤20分；(6)病后2 w內接受標準藥物治療或病后3 m內接受血管內成形術治療(包括病后24 h內的機械取栓橋接血管內成形術治療者)。排除標準：(1)心源性栓塞、血管炎等非動脈粥樣硬化性疾病；(2)不能配合檢查或存在其它禁忌證；(3)影像學顯示大面積梗死；(4)嚴重心肺功能不全、生命體征不平穩；(5)發病前mRS≥3分。

2 研究方法

2.1 分組方法 依據治療方法不同，將入組患者分為血管內治療組和標準藥物治療組。所有入組患者在院期間均給予規范的藥物治療。收集入組患者的人口構成、病史信息及輔助檢查資料及入組后6 m、1 y的終點事件。

2.2 臨床結局評價 臨床終點事件為6 m與1 y的缺血性卒中/TIA復發。安全性結局為6 m與1 y的顱內出血及全因死亡。

2.3 分水嶺梗死診斷方法 依據頭部DWI/FLAIR聯合TCD/MRA等傳統神經影像學診斷技術將患者分為：(1)分水嶺區梗死組：病灶位于皮質或皮質下分水嶺區的梗死患者，伴或不伴有皮質或穿支動脈梗死；(2)非分水嶺區梗死組：指位于動脈流域內的單發、多發性皮質或皮質下梗死，以及無梗死灶患者。

2.4 責任血管狹窄計算方法 應用華法林阿司匹林治療癥狀性顱內動脈狹窄的隨機對照研究[10](The Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID)所公布的方法計算責任動脈狹窄百分比，公式為：狹窄率=[1-(Ds/Dn)]×100%，Ds為狹窄最嚴重處管腔直徑，Dn為參考管腔直徑。

2.5 研究內容 (1)真實世界血管內治療患者術前多模式神經影像學技術的使用情況，分析血管內治療適應證篩查現狀與指南間的差距；(2)評估真實世界血管內治療與標準藥物治療的預后有無差別；(3)評估經由頭部DWI/FLAIR聯合TCD/MRA等傳統神經影像學檢查，明確為是否分水嶺梗死患者血管內治療的臨床預后，并分別與標準藥物治療組進行對比。探究頭部結構影像技術DWI聯合傳統血管影像學檢測對血管內治療適應證篩查的意義。

3 研究結果

3.1 被研究人群人口構成及多模式神經影像學技術應用情況 本研究共納入38例血管內治療及182例標準藥物治療患者，兩組間人口構成情況及臨床特征均無明顯差異(見表1)。所有被研究人群均完善了頭部NCCT/DWI等結構影像學及TCD/MRA等血管影像學檢查；血管內治療患者中僅5.3%術前接受了ASL/CTP等腦灌注成像檢查。

3.2 血管內治療患者預后分析 與標準藥物治療組相比，本研究38例血管內治療患者入組后6 m、1 y的臨床終點事件均明顯降低(0 vs 10.3%，P=0.045；2.8% vs 20.5%，P=0.011)，兩組間安全性結局無顯著差異(0 vs 0.7%，P=1;0 vs 4.1%，P=0.601)。

3.3 不同亞型卒中患者血管內治療的預后分析 該研究入組患者中，經頭部DWI聯合TCD/MRA篩查分水嶺區梗死患者108例，其中，血管內治療患者17例，標準藥物治療患者91例。兩組間人口構成情況及臨床特征均無明顯差異。血管內治療患者年卒中復發率較標準藥物治療組明顯降低(0 vs 21.5%，P=0.035)，兩組間安全性結局無顯著差異(0 vs 7.6%，P=0.578)(見表2)。非分水嶺區梗死患者中接受血管內治療患者21例，與91例標準藥物治療患者相比，兩組間人口構成情況及臨床特征均無明顯差異。兩組6 m及1 y的臨床終點事件(P=0.342；P=0.182)、安全性結局均無顯著差異(P=1)(見表3)。

表1 血管內治療組與標準藥物治療組患者人口構成比較

表2 分水嶺區梗死患者不同治療方法組間人口構成及臨床終點事件分析

表3 非分水嶺區梗死患者不同治療方法組間人口構成及臨床終點事件分析

4 討 論

本研究顯示血管內治療患者術前頭部灌注影像學的檢測率較低(僅5.3%)與2018年sICAD血管內治療中國專家共識建議要求尚存在差距[6]。盡管傳統血管影像學檢測能滿足責任血管重度狹窄、部分側支循環狀態的篩選標準，而聯合頭部DWI檢測也僅能明確血流動力學低灌注梗死的診斷，但多數血管內治療適應證人群的篩查，須通過CTP/PWI等腦灌注影像學診斷技術明確缺血區腦灌注狀態，直觀的評估半暗帶與核心梗死灶的構成比。

既往文獻報道，經由腦灌注成像篩選血管內治療適應證的sICAD患者，其6 m及1 y的臨床終點事件發生率分別為12.4%～16.7%及14.6%[7,11～13]，均高于本研究血管內治療患者(分別為0和2.8%)。且本研究標準內科治療組患者,年卒中復發率高達20.5%,明顯高于血管內治療組的(2.8%)，與既往研究結論相同[1,7,12,14～16]。也反映了本研究標準內科治療組患者遵囑依從性較差、停藥率較高等因素影響二級預防效果。上述研究提示，盡管本研究血管內治療適應證人群的篩選方法欠規范，與標準藥物治療相比，仍能經血管內治療獲益，降低卒中復發風險。

此外，本研究經由頭部DWI/FLAIR等結構影像學聯合傳統血管影像學，明確了108例分水嶺梗死患者。分水嶺區由終末動脈供血、血運相對薄弱，對腦血流動力學改變相對敏感，成為低灌注狀態首先受累部位。故依據頭部DWI新發梗死灶的分布特點結合近端血管閉塞性病變可有助于判斷腦低灌注狀態的存在[17]。本研究17例血管內治療的分水嶺區梗死患者，年卒中復發率明顯低于標準藥物治療組(0 vs 21.5%，P=0.035)；而21例行血管內治療的非分水嶺區梗死患者，6 m、1 y隨訪的臨床終點事件與標準內科治療間無顯著差異(見表2)。

此結果表明，在CTP/PWI等頭部灌注影像學難以獲得時，臨床醫生可依據DWI的優勢篩選分水嶺區梗死，對于DWI顯示梗死灶較小且血管影像學明確為sICAD者，即可判定為血管內治療適應證人群。

本研究通過評估本中心血管內治療患者術前腦灌注影像技術的使用情況，了解血管內治療術前適應證的篩選現狀，與目前相關指南間存在著一定差距；即便如此，對于伴有顱內動脈重度狹窄或閉塞的sICAD患者，血管內治療仍可降低卒中復發等終點事件；尤其對于經頭部DWI/FLAIR聯合傳統血管影像學明確的分水嶺區梗死患者，血管內治療取得了重大獲益。

本研究存在的不足之處：(1)基于真實世界的單中心、回顧性研究，易受隨訪患者記憶力及藥物依從性較低的影響；(2)兩組間樣本量差異較大，導致研究結果可能存在一定的偏移。因此，本研究結論尚需大規模的前瞻性研究進一步證實。