急性腦梗死患者血管生成素樣蛋白4表達及與頸動脈粥樣硬化之間關系

郭 芳， 鄭 沖， 湯瑩瑩， 范夢婷， 方 玲， 王 檸， 蔡 斌

動脈粥樣硬化在腦梗死發生發展中發揮重要作用，血脂異常參與動脈粥樣硬化過程。國外研究表明血管生成素樣蛋白4(Angiopoietin-like protein 4，ANGPTL4)對脂蛋白脂肪酶(Lipoprotein liPase，LPL)具有抑制作用，且能抑制泡沫細胞形成，穩定動脈斑塊，抑制動脈粥樣硬化的發展[1～3]，在腦梗死中發揮重要作用，而另一些學者研究則表明ANGPTL4通過不同條件下對LPL抑制，導致異位血脂沉積，促進動脈粥樣硬化進程[4]。

國內對于ANGPTL4在急性腦梗死及在頸動脈粥樣硬化中作用的研究較少。目前還未通過檢測血清ANGPTL4水平在人群中研究過其在頸動脈粥樣硬化中的作用。本研究通過對急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平進行檢測，探討其在急性腦梗死及在頸動脈粥樣硬化中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 腦梗死組入組標準 連續收集2017年8月-2019年7月在福建醫科大學附屬第一醫院神經內科和福建醫科大學附屬龍巖第一醫院神經內科住院的急性腦梗死患者。所有急性腦梗死患者均行頭部MRI或頭部CT檢查，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標準。按TOAST分型標準，只選取大動脈粥樣硬化型、小動脈閉塞型兩種，共170例，男117例，女53例，平均年齡(65.83±10.442)歲。根據頸動脈彩超結果，將急性腦梗死患者分為無斑塊組(26例)、穩定斑塊組(40例)和不穩定斑塊組(104例)3組。

1.1.2 對照組入組標準 連續收集同時期在福建醫科大學附屬第一醫院和福建醫科大學附屬龍巖第一醫院檢查的健康體檢者，共133例，男62例，女71例，平均年齡( 62.41±11.638)歲。

1.1.3 排除標準 (1)短暫性腦缺血發作；(2)存在以下疾病者：急、慢性炎性或感染性疾病、嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進癥或減退癥、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液疾病、有手術或創傷的近期病史、慢性阻塞性肺疾病；(3)不能耐受MRI檢查者，不能夠按急性缺血性腦卒中管理的要求完成相關檢查及化驗致臨床資料不完整。

1.1.4 詳細指標 所有入組患者均詳細記錄腦梗死危險因素，如性別、年齡、高血壓、糖尿病、房顫、吸煙、飲酒、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(Total cholesterol，TCHOL)、甘油三酯(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、尿酸(Uric acid，UA)。

1.1.5 此研究通過了兩家醫院倫理委員會同意，所有研究對象均簽署知情同意書，若患者無法簽署，由直系親屬代簽，倫理文件編號：閩醫大附一倫理醫技審2016(094)號；福建醫科大學附屬龍巖第一醫院2017(034)號。

1.2 頸動脈超聲檢查

1.2.1 頸動脈超聲檢查 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面檢測，右側自無名動脈、左側從頸總動脈自主動脈弓起始處開始連續觀察頸總動脈、頸內-頸外動脈分叉處、頸內動脈顱外段全程。觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈近段血管壁的3層結構，包括內膜、中膜、外膜。縱切面分別在頸內-頸外動脈分叉水平上、下方1到1.5 cm范圍內測量頸總動脈遠段(分叉下方)、頸動脈球部(竇部)、頸內動脈近段(分叉上方)直徑和頸總動脈遠段IMT(需在無斑塊位置測量)。每個患者均由一致性好(Kappa=1)的2例超聲科高年資醫生共同檢查完成。

1.2.2 頸部血管彩超的評價標準中IMT增厚及斑塊的界定 頸總動脈、頸動脈球部IMT>1.0 mm為增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊。斑塊的評價方法：(1)根據斑塊聲學特征評價為：①均質回聲斑塊：分低回聲、等回聲及強回聲斑塊；②不均質回聲斑塊：斑塊內部包含強、中、低不同回聲，其中強回聲均質斑塊為穩定性斑塊，其余為不穩定性斑塊。(2)根據斑塊形態學特征評價為：①規則型：如扁平斑塊，基底較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態規則；②不規則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，纖維帽聲不連續，形成“火山口”樣缺損。其中①為穩定性斑塊；②為不穩定性斑塊。(3)若同時存在穩定性斑塊和不穩定性斑塊則歸為不穩定性斑塊。

1.3 血清ANGPTL-4的測定

1.3.1 血液標本的處理 次日清晨(空腹8 h及以上)抽取可疑入組研究對象的肘正中靜脈血5 ml到促凝管，放到離心機中以每分鐘3800轉離心10 min，如無溶血則取其上層的血清并保存在-80 ℃冰箱中。

1.3.2 本實驗使用ANGPTL4試劑盒(美國RayBiotech公司，ELH-ANGPTL4 )，并嚴格按說明書采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定研究對象的血清ANGPTL4水平。

2 結 果

2.1 急性腦梗死患者與對照組一般資料比較 兩組資料經比較后發現，兩組間在性別、頸動脈斑塊性質、高血壓、糖尿病、吸煙、年齡、TG、HDL-C、FPG差異有統計學意義(見表1)。

2.2 急性腦梗死組與對照組ANGPTL4水平的比較 急性腦梗死患者ANGPTL4水平與對照組ANGPTL4水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 急性腦梗死患者各組ANGPTL4水平的比較 根據頸部血管彩超檢查結果將本研究所納入的所有患者分為無斑塊組、穩定性斑塊組、不穩定性斑塊組。經統計分析結果表明：(1)不穩定斑塊組的血清ANGPTL4水平低于穩定斑塊組與無斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；(2)無斑塊組與穩定斑塊組的血清ANGPTL4水平差異無明顯統計學意義(P=0.244)(見表3)。

2.4 經Spearman相關性分析表明，血清ANGPTL4與頸動脈粥樣硬化危險因素的相關性分析表明，血清ANGPTL4水平與HDL呈正相關(r=0.103，P<0.05)(見表4)。

表1 急性腦梗死組與對照組間臨床資料及檢測指標比較

表2 急性腦梗死組與對照組ANGPTL4水平的比較

表3 急性腦梗死各組ANGPTL4水平比較

表4 血清ANGPTL4與頸動脈粥樣硬化危險因素的相關性分析

3 討 論

血管生成素樣蛋白是一個與血管生成素結構相似的蛋白家族。ANGPTL4是2000年識別的血管生成素樣蛋白家族中的第二個成員，是主要在脂肪組織和肝臟中表達的循環蛋白，是LPL的內源性抑制劑，通過將活性LPL片段轉為無活性的單體，不可逆地抑制LPL的活性，減少脂質吸收，其調節作用對機體甘油三酯和膽固醇的加工和分布有顯著影響，即影響脂肪代謝[6]。ANGPTL4是一種分泌蛋白,有調節血管通透性、血管生成和炎癥反應的作用，參與動脈粥樣硬化的病理生理過程及在心腦血管疾病中發揮作用[7]。

本研究發現急性腦梗死患者ANGPTL4水平明顯高于對照組，比較有明顯統計學意義。國內金笑平等學者研究表明ANGPTL4基因多態性及其血清水平與大動脈粥樣硬化性腦梗死的關系，發現血清ANGPTL4水平與NIHSS評分及腦梗死體積呈正相關[8]。急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平升高考慮可能是ANGPTL4具有腦梗死后保護腦組織作用，在急性腦梗死早期腦組織損傷可能誘發其表達增加。國外學者GalauP A研究認為ANGPTL4是通過限制血管內皮生長因子2下游的SRC激酶信號來抵消腦梗死中血管完整性的損失從而起到保護腦梗死后腦組織的作用[9]。另外ANGPTL4本身具有調節氧化應激、保持血管內皮細胞完整性、調節炎癥信號傳導等作用，參與急性缺血性腦卒中后組織修復[10]。

ANGPTL4可以通過抵消血管內皮生長因子(VEGFR)、抑制肌球蛋白輕鏈激酶(MLCK)活性、抑制SRC介導的VE鈣黏著蛋白磷酸化、激活磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/Akt信號傳導保護內皮細胞的完整性從而起到抗頸動脈粥樣硬化作用。LPL能促進脂蛋白在動脈壁中的滯留、泡沫細胞的形成，還能釋放脂蛋白中的脂肪酸，游離脂肪酸可增加氧化應激，ANGPTL4作為LPL的抑制劑，可以通過調節炎癥信號抑制動脈粥樣硬化[11]。國外Katano等對18例頸動脈剝脫術患者頸動脈斑塊的研究中發現穩定斑塊的ANGPTL4表達顯著升高，考慮ANGPTL4可能具有上調抗血管生成的功能，與此同時具有下調成纖維細胞生長因子受體2表達的功能，進而有助于保持頸動脈斑塊的穩定[12]。本研究發現不穩定斑塊組的血清ANGPTL4水平低于穩定斑塊組及無斑塊組，無斑塊組與穩定斑塊組的血清ANGPTL4水平無明顯差異，說明ANGPTL4對斑塊穩定具有促進作用。且本研究發現，急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平與HDL正相關，而HDL抑制動脈硬化過程，再次表明ANGPTL4有穩定斑塊作用。

綜上所述，急性腦梗死患者血清ANGPTL4水平升高且在不穩定斑塊中水平減低，與高密度脂蛋白有關，考慮ANGPTL4為腦梗死及動脈硬化保護指標。但由于本研究納入樣本量相對較少，故研究結論可能存在一定局限性，仍有待多中心、大樣本研究的進一步證實。