文字書寫與卒中后認知功能障礙相關性臨床研究

熱米萊·熱扎克， 趙延欣， 劉學源， 談 艷

卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指與急性腦卒中相關的認知單領域或多個領域功能下降、導致患者日常生活能力或復雜性工具性日常能力的不同程度受損的臨床綜合征，可能累計的認知域，主要包括：執行能力、注意力、記憶力、語言、視空間能力、計算力等[1]。語言功能作為認知功能的重要組成部分，包括聽、說、讀、寫等方面，其中書寫是一種高級神經功能和初級神經功能聯合參與的過程，除了大腦各區對語言的處理外，還包括視覺、聽覺、運動覺等感知覺的整合，還要有正常的肌力和肌張力等運動協調才能完成[2]。漢字不同于拼音文字，是屬于表意文字，在形、音、義的特點上與拼音文字相差甚遠，其閱讀和書寫的過程復雜得多。國內許多研究[3～6]都是針對認知功能障礙所導致的漢語失語癥以及通過認知功能康復訓練治療卒中后漢語失語癥，對漢語失寫癥的研究較少。通過本次研究，更好的了解漢字書寫與卒中后認知功能之間的相關性，對卒中后認知功能的改善和預后以及全面康復治療提供有利的科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取于2015年11月-2017年2月在同濟大學附屬第十人民醫院神經內科住院并明確診斷為腦梗死的患者196例，進行MMSE、MoCA、NIHSS、自制的卒中前漢字語言輸入情況判斷量表評定。納入標準：臨床診斷腦梗死，影像學MRI明確，并且發病1 y內的患者；80歲以下；母語為漢語，右利手，受教育年限不小于5 y；患者和家屬口頭知情同意，患者配合檢查。排除標準：(1)參與書寫的肢體嚴重運動障礙、肌張力障礙，不能執行書寫任務;(2)視力、聽力異常;(3)智力障礙，有明顯的生活能力減退;(4)精神異常;(5)患有腦梗死以外的中樞神經系統疾病，有不良藥物、酒精濫用史。

1.2 研究方法

1.2.1 對196名確診為腦梗死患者進行MMSE智能量表、采用蒙特利爾認知功能評定量表(MoCA )評定，根據MMSE分值≥27分納入認知功能正常組共109例，MMSE分值<27分納入認知功能障礙組共87例，被試者分別進行了自制的卒中前漢字書寫閱讀及手機電腦使用時限判斷量表進行評定。將卒中前書寫、閱讀、手機電腦使用年限等分別與認知各領域各項分值進行比較分析。

1.2.2 在這196例腦梗死患者中最終有175名患者進行了漢語失寫檢查(Chinese Agraphia Battery，CAB)及隨訪，根據失寫指數(agraphia quotient,AgQ)，將受試者分為書寫正常組和書寫障礙組。對書寫正常組與書寫障礙組在年齡、性別、受教育程度、病程、CAB得分、MMSE、MOCA各個領域得分的組間資料統計采用兩獨立樣本t檢驗，分析書寫障礙組中的語言性書寫障礙情況及非語言性書寫障礙情況，得到中文書寫的定量和定性資料。

1.2.3 將175例入組患者隨機分為書寫訓練組及非書寫訓練組，書寫訓練組90例，非書寫訓練組85例，分別于發病時、1 m、3 m、6 m進行NIHSS評分、MMSE智能量表、蒙特利爾認知功能評定量表(MoCA)評定，并進行分析、前后對比、組間對比，判斷書寫訓練對神經功能恢復、認知功能變化的影響。

2 結 果

2.1 在漢字書寫和閱讀以及總分方面，認知功能正常組和認知功能障礙組之間的差異有統計學意義的(分別為P<0.001、P<0.001和P<0.001)；然而在電子產品使用時限上，兩組之間沒有顯著性差異(P=0.410)(見表1)。

2.2 MMSE總分和MoCA總分與患者卒中前漢字書寫、閱讀有顯著地統計學相關性(均為P<0.01)；但是與電子產品使用時限沒有顯著性的統計學相關(分別為P=0.266、P=0.051)。MoCA各認知域當中，視空間、執行力、語言、計算功能與患者卒中前漢字書寫、閱讀有顯著的統計學相關性(均為P<0.05)(見表2)。

2.3 相比于書寫障礙組，書寫正常組在視空間執行力(3.50±1.11，P=0.007)、語言(2.21±0.79，P<0.001)、記憶(2.54±1.49，P=0.016)、計算(2.50±0.72，P=0.002)、定向(2.96±1.41，P=0.002)等方面的分數比較高，差異有顯著的統計學意義。兩組在命名、抽象、注意3個分項得分之間沒有顯著性的差異(分別為P=0.177、P=0.750、P=0.461)(見表3)。

2.4 進一步對CAB 5個分項與MMSE、MoCA總分以及各分項之間的相關性進行分析，MMSE總分與抄寫、聽寫、看圖書寫、主動書寫等4個分項有顯著地統計學相關性(均為P<0.01)；MoCA總分只跟聽寫、看圖書寫、主動書寫3個分項有顯著的正相關性(均為P<0.01)。MoCA分項中，命名只與自動書寫的相關性有顯著的統計學意義(P=0.023)，但是注意跟主動書寫、抄寫、聽寫、看圖書寫和主動書寫均沒有顯著的統計學相關性(分別為P=0.066、P=0.316、P=0.888、P=0.799、P=0.089)(見表4)。

2.5 分組后的1 m、3 m和6 m的認知功能評估和神經功能評估信息。通過半年的書寫訓練，書寫訓練組患者的MMSE總分和MoCA總分有逐年增加的趨勢；與初次的MMSE總分比較，書寫訓練組患者1 m的MMSE總分沒有顯著的變化(P=0.083)，3 m和6 m的有了明顯的提高(分別為P<0.01、P<0.01)；相比初次的MoCA總分，書寫訓練組患者1 m、3 m和6 m的MoCA總分有了明顯的提高(分別為P=0.003、P<0.01、P<0.01)；但是NIHSS評分半年來并沒有顯著地變化(均為P>0.05)。非書寫訓練組的MMSE和MoCA總分在前3 m并沒有顯著的變化(均為P>0.05)，但是6 m的總分有所下降(分別為P=0.003、P<0.01)(見圖1和表5、表6)。

注：*P<0.05為差異有統計學意義

表2 MMSE、MoCA各分項與卒中前書寫、閱讀、電子產品使用情況的相關性比較

注：*P<0.05為差異有統計學意義

表3 書寫障礙組和書寫正常組在MoCA各分項得分之間的比較

注：*P<0.05為差異有統計學意義

表4 書寫障礙組和書寫正常組在MoCA各分項得分之間的比較

注：*P<0.05為差異有統計學意義

表5 90例書寫訓練組患者在不同時間段的認知功能評估情況比較

注：*P<0.05為差異有統計學意義

表6 85例非書寫訓練組患者在不同時間段的認知功能評估情況比較

注：*P<0.05為差異有統計學意義

與初次的總分比較*P<0.05，其差異有統計學意義

圖1 書寫訓練組和非書寫訓練組在不同時間段的認知功能評估情況比較

3 討 論

作為嚴重危害人類健康和生命的疾病之一，腦血管疾病發病率高、死亡率高、致殘率高，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會造成了很大的負擔[7,8]。卒中后認知功能障礙指與急性腦卒中相關的認知單領域或多個領域功能下降，導致患者日常生活能力或復雜性工具性日常能力的不同程度受損的臨床綜合征，常影響患者的日常生活能力及社會心理行為，降低患者生活質量，給患者康復帶來了一定的困難[9～19]。故如何預防和降低卒中后認知障礙的發生率，并提高腦卒中患者的生活質量是目前急待研究的重要課題。

我們對于語言的輸入來源主要通過閱讀和書寫，當然，在這電子化時代，語言的輸入也離不開手機、電腦等，所以我們通過問卷調查的方式了解患者卒中前的書寫、閱讀、電子產品使用情況，包括頻率、時限以及停止年限評分并且量化，同時根據教育程度、工作性質、工作年限、退休年限等情況判斷患者卒中前語言輸入情況。通過比較發現，卒中后認知功能障礙組的漢字書寫分和閱讀分明顯低于認知功能正常組(均為P<0.01)；患者卒中前漢字書寫和閱讀與卒中后MMSE、MoCA總分有顯著的統計學相關性(均為P<0.01)，說明卒中前語言輸入情況良好有利于降低卒中后認知功能障礙的發生率。卒中前良好的漢字書寫和閱讀習慣對改善患者的生活質量及預防和早期治療認知障礙有重要意義。

書寫行為是一種復雜的語言處理過程，與人的視空間執行力、語言、記憶、運用等一系列神經功能密切相關。在卒中后認知功能障礙進行的過程中也會出現相應的書寫功能衰退[20～24]。對患者進行漢語失寫檢查評估，全面和準確地評價和了解患者的書寫功能，分析患者卒中后認知功能和書寫功能變化之間的關系，對制定認知功能障礙和失寫癥的治療方案有重要的臨床意義。

卒中后認知功能障礙患者中有書寫功能障礙的占63.75%(51/80)，是明顯高于卒中后認知功能正常患者中書寫功能障礙人數(20%，19/95，P<0.001)，說明卒中后認知功能的損害可能對患者的書寫功能帶來一定的損害或喪失。進一步比較發現，書寫障礙組與書寫正常組之間MMSE、MoCA總分有顯著性的差異，書寫正常組的得分明顯高于書寫障礙組(均為P<0.001)，然而兩組的NIHSS評估情況相似，沒有顯著的差異(P=0.632)，則說明當兩組患者的神經功能情況相似時，認知功能障礙可能導致患者的書寫功能衰退。

目前，認知康復訓練研究在國內外已經取得了一些進展，并證實能有效改善患者的認知功能[25～28]。為了進一步分析探討書寫訓練在腦卒中后認知障礙病患康復訓練中的應用療效，我們隨機選取175例腦梗死患者，并隨機分為書寫訓練組和非書寫訓練組，并進行半年時間的隨訪，在1 m、3 m、6 m對患者再次進行認知功能以及神經功能的評估，觀察書寫訓練對認知功能和神經功能改變的影響。本次研究發現，經過半年的訓練，書寫訓練組患者的MMSE、MoCA總分有逐年增加的趨勢，尤其是書寫訓練3 m之后，認知功能變化顯著。但是與初次總分比較，非書寫訓練組的MMSE和MoCA總分在前3 m并沒有顯著的變化。兩組的神經功能評分沒有顯著的降低，提示書寫訓練對卒中后認知功能障礙患者的認知功能改善有一定的積極作用，但是對神經功能的康復影響不是很顯著。

近年來，臨床研究表明，對腦卒中后病患展開有針對性的認知功能訓練，可有效改善病患的認知功能障礙，同時可提高患者運動能力、思維能力、促進病患運動功能的恢復。通過本組研究結果表明，對于腦卒中后認知障礙功能病患，在常規康復訓練的同時進行書寫訓練，提高患者主動執行力和思維能力以及肢體運動能力，利于病患改善生活能力、全面康復。此外，由于書寫訓練是強調病患的主觀參與認知，可腦卒中后認知障礙病患無法把注意力長期保持在展開的康復訓練基礎上，接受信息能力較差，進而影響學習訓練的效果。因此整個書寫訓練過程中，要改善書寫訓練的簡便易操作性,適合患者任何條件下進行訓練，提高患者的參與度和持續訓練時間。