腦卒中后失語癥患者可流暢唱歌1例報(bào)告

周文萍， 孟憲忠， 陳文華， 余 波， 李貞晶

失語癥是卒中后常見的并發(fā)癥，是由腦部器質(zhì)性損傷導(dǎo)致大腦語言區(qū)域及相關(guān)區(qū)域(語言中樞)受損，而造成原語言功能受損或者喪失、缺失的一種語言障礙綜合征[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、腦卒中治療水平的提高以及患者壽命的延長(zhǎng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致的成人語言障礙呈逐年上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，在歐美國(guó)家，每10萬人中就有43～60人出現(xiàn)卒中后失語癥，而且隨著老年人數(shù)的增加，失語癥的發(fā)病率也越來越高[2]。而我國(guó)每年因腦卒中而新增失語癥患者至少約21萬[3]。失語癥引起的言語及溝通障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，阻礙卒中患者的康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)1例腦卒中后經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語的患者可流暢唱歌，特報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，48歲，漢族 ，小學(xué)肄業(yè)，右利手。于2019年4月10日因“突發(fā)右側(cè)肢體乏力伴言語不利4 h”至急診就診。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓200/120 mmHg，頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(見圖1A)。排除手術(shù)禁忌后行開顱血腫清除+去骨瓣減壓+ICP置入術(shù)，病情平穩(wěn)后出院。遺留右側(cè)肢體乏力及言語不利。2019年5月為求康復(fù)治療收入康復(fù)科病房，入院查體：神清，對(duì)答不切題，言語不利，主動(dòng)表達(dá)差，理解可，命名差，復(fù)述可，洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)。定時(shí)、定向、定人差，計(jì)算能力明顯減退。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25 cm，直接、間接對(duì)光反射存在。右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)稍淺，伸舌稍偏右，口角無明顯歪斜。氣管居中，無項(xiàng)強(qiáng)。四肢肌張力正常，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)。右側(cè)肢體深、淺感覺檢查因言語障礙不能配合。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不能完成。雙側(cè)病理征(-)。Brunnstrom分期：右上肢Ⅰ期，右手Ⅰ期，右下肢Ⅲ期。Barthel指數(shù)10分，極嚴(yán)重功能缺陷。經(jīng)西方失語癥評(píng)定量表-WAB初次評(píng)定，結(jié)果顯示：自發(fā)語3/20，聽理解187/200，復(fù)述81/100，命名22/100，閱讀7/100，書寫22/100，運(yùn)用41/60。AQ=45.3。復(fù)查頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)術(shù)后改變(見圖1B)。診斷：腦內(nèi)出血恢復(fù)期，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語；高血壓3級(jí)，極高危。患者主動(dòng)表達(dá)及命名功能較差，理解及復(fù)述可，小學(xué)未畢業(yè)，大部分字都不認(rèn)識(shí)，但當(dāng)家屬打開手機(jī)播放患者喜歡的80年代流行歌曲時(shí)，患者卻能在不認(rèn)字的情況下不僅能流暢地哼出曲調(diào)，甚至還能清晰地唱出歌詞。

圖1A:發(fā)病當(dāng)天頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血(2019年4月10日);圖1B:復(fù)查頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)術(shù)后改變(2019年6月18日)

2 討 論

失語癥是腦卒中后影響左側(cè)大腦中動(dòng)脈的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活及交流溝通能力[2]。失語癥的類型大致可分為流暢性和非流暢性失語，流暢性失語會(huì)降低對(duì)語言的理解能力，而非流暢性失語則會(huì)降低語言的表達(dá)能力[4]。經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語表現(xiàn)為非流暢性，自發(fā)言語少，對(duì)刺激往往會(huì)作出相應(yīng)簡(jiǎn)單的反應(yīng)，命名能力有個(gè)體差異，復(fù)述較好。在理解方面，對(duì)口語和文字語言理解均較好，部分患者書寫有障礙[5]。本例患者腦出血部位主要累及左側(cè)基底節(jié)的殼核、內(nèi)囊、外囊及最外囊，手術(shù)過程中切除了部分顳葉組織，故而患者出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱及優(yōu)勢(shì)半球受損所致的失語。患者主動(dòng)表達(dá)及命名較差，唱歌時(shí)卻能流暢地發(fā)音，且音量、音色及歌曲的旋律都能夠很好的把控，我們不禁要思考這是否與未受損傷的右側(cè)大腦半球有關(guān)呢。事實(shí)上，許多神經(jīng)心理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)研究都支持右側(cè)大腦半球可能在音樂處理中起主導(dǎo)作用的觀點(diǎn)。右側(cè)大腦半球病變的患者在音樂感知和想象方面容易受損。相反，失語癥患者的左半球病變往往表現(xiàn)出非常良好的音樂和聲樂能力[6]。對(duì)人體大腦的神經(jīng)影像學(xué)研究也普遍支持右側(cè)大腦半球在音樂中起主導(dǎo)作用[2]。Jeffries[7]等人的研究直觀的比較了受試者在說話和唱歌時(shí)的大腦活動(dòng)模式，發(fā)現(xiàn)唱歌時(shí)右側(cè)大腦半球較為活躍，而說話時(shí)左側(cè)大腦半球相關(guān)區(qū)域更活躍。在唱歌詞時(shí)，口咽部的肌肉運(yùn)動(dòng)可能更直接地受到右側(cè)大腦半球區(qū)域(包括羅蘭和島葉皮質(zhì))的控制。歌曲中詞語的產(chǎn)生與右側(cè)大腦半球區(qū)域的激活有關(guān)，而這些區(qū)域并不是與左側(cè)大腦半球?qū)?yīng)的鏡像語言區(qū)。例如，說話與左背外側(cè)區(qū)激活有關(guān)，而唱歌則與右前顳葉、前額葉和邊緣皮質(zhì)激活有關(guān)。因此，右半球內(nèi)功能不同的網(wǎng)絡(luò)可能是產(chǎn)生旋律歌詞的基礎(chǔ)。右前顳上溝和小腦蚓部等區(qū)域可能參與唱歌的自我監(jiān)控和反饋導(dǎo)向調(diào)節(jié)。因此唱歌這一活動(dòng)可能涉及右側(cè)大腦半球的多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。這種模式或許可以解釋失語癥患者為何在唱歌時(shí)語言流暢。