老年糖尿病周圍神經病變患者平衡與神經傳導速度的相關性研究

張淇，張燕，林奕芳，劉心華，鄭獻召，賈杰

1.上海體育學院運動科學學院，上海200438；2.焦作市人民醫院神經內科，河南焦作454150；3.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海200040

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最為常見的并發癥，50%的糖尿病患者最終會患上DPN，預計2030年全球DPN患者會高達2.36 億[1]。長期患有DPN 的患者遠端感覺和肌肉力量逐漸喪失，感覺和運動神經纖維慢性損傷，從而導致步態的改變以及平衡能力的下降[2]。既往研究發現，DPN 患者的步態穩定性較非DPN 糖尿病患者差，更容易發生跌倒，這一問題在老年DPN患者身上更為明顯[3]。正常的步態運動依賴于完整的中樞和周圍神經系統的控制，而DPN 患者由于長期高血糖的暴露，造成了周圍神經的損害，其中下肢周圍神經損害更加明顯。因此，本研究主要通過評估老年DPN 患者的平衡功能，來探討老年DPN 患者的平衡與神經傳導速度（nerve conduction velocity，NCV）的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2019年8月河南焦作市人民醫院81 例老年糖尿病患者作為研究對象。詢問患者家族史、疾病史、既往史和服藥史，進行身高、體重、腰圍和臀圍測量。同時以神經傳導速度作為診斷DPN 的“金標準”[4]，將81 例老年糖尿病患者分為DPN 組和非DPN 組，其中DPN 組39 例，非DPN組42 例。本研究經復旦大學附屬華山醫院倫理委員會（NO.2019M-006）和焦作市人民醫院倫理委員會（NO.2019001）審批，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR1900025358 和ChiCTR1900025602）。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）血糖控制基本穩定，無糖尿病急性并發癥；（2）年齡、性別不限；（3）所有患者均符合2020年美國糖尿病協會（American diabetes association，ADA）糖尿病診斷及分類標準[5]和1999年世界衛生組織關于糖尿病的診斷標準[6]；（4）均簽署知情同意書。同時滿足所有選項即納入。排除標準：（1）不能獨立行走；（2）視物模糊；（3）下肢及足部有潰瘍；（4）認知功能障礙；（5）患有腦梗死等中樞神經系統疾病；（6）足部畸形；（7）其他影響患者平衡功能的疾病；（8）高危跌倒風險；（9）患者不配合。具備任1 選項者即排除。

1.3 平衡功能評估

1.3.1 評估條件 房間空曠明亮，無物品阻擋，環境安靜。將40 cm 的測量尺貼于墻上，將3 m 的測量尺貼于地面。正式測量前需給專人培訓測量技巧和注意事項，反復練習。

1.3.2 評估內容與方法（1）功能性伸展測試（functional reach test，FRT）：本實驗測量了患者向前伸展的穩定性極限，測量人員要求被測試者將雙臂舉至與肩同高并同時與地面平行，指尖對準“0”刻度線，被測試者在不移動雙腳的情況下盡量向前伸，期間要求被測試者不能彎腰，在穩定性極限處握拳并保持3 秒，測量3 次，最后取3 次測量的平均值記錄。（2）計時站立走（timed up and go，TUG）：測試前需在地上提前準備3m 長的刻度尺，要求測試者在“0”刻度線處坐在椅子上，測量人員發出指令讓患者起身行走，同時計時，患者需要走到3m 處然后轉身，回到原來的椅子上坐下，期間要求患者盡可能快速行走，最后記錄患者整個過程的時間。

1.4 神經傳導速度的測定

1.4.1 測定儀器和條件 使用日本光電公司生產的肌電圖誘發電位儀MEB-9400C 進行測量，由肌電圖室專業醫生進行操作。同時保持環境溫度25℃左右，環境安靜，整個操作流程都在專門的屏蔽室進行。

1.4.2 測定項目 老年糖尿病患者雙下肢的腓總神經的運動神經傳導速度、脛后神經的運動神經傳導速度、腓腸神經的感覺神經傳導速度以及腓淺神經的感覺神經傳導速度。

1.4.3 測量方法 患者取臥位，將地線接于患者上肢或者下肢，在正式測量前需在記錄點和刺激點用酒精棒擦拭。（1）腓總神經：記錄電極放置在趾短伸肌，刺激電極分別在中踝和腓骨小頭處刺激，得到運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）；（2）脛后神經：記錄電極放置在踇短展肌，刺激電極分別在內踝和腘窩處刺激，得到運動神經傳導速度；（3）腓腸神經：記錄電極放置在外踝，刺激電極放置外踝上小腿外側7cm 處，得到感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）；（4）腓淺神經：記錄電極放置在足背外側，刺激電極放置在外踝上7 cm 處，得到感覺神經傳導速度。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，2 組計量資料比較采用 檢驗；采用Pearson 相關分析研究老年DPN 患者平衡功能與神經傳導速度的相關性；采用多元線性回歸分析老年DPN患者NCV、BMI、腰臀比和年齡與平衡功能下降的相關性。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料和平衡評估比較 共計81 例老年糖尿病患者，DPN 組：共計39 例，其中男性23 例，女性16 例，年齡為60～86 歲，平均年齡為（70.1±6.8）歲，平均腰臀比為（0.93±0.07），平均 BMI 指數為（24.61±3.45）kg/m2，平均FRT 為（12.28±5.76）m，平均TUG 為（14.41±3.94）s；非DPN 組：共計42例，其中男性20 例，女性22 例，年齡為60～84 歲，平均年齡為（69.2±6.6）歲，平均腰臀比為（0.92±0.07），平均BMI 指數為（25.51±3.21）kg/m2，平均FRT 為（13.38±8.03）m，平均TUG 為（11.89±5.88）s。2組間FRT 測試和TUG 測試差異均有統計學（＜0.05），其余一般資料差異均無統計學意義（＞0.05）。

2.2 老年DPN 組平衡與下肢NCV 的相關性分析FRT測試與右腓腸感覺神經傳導速度的相關系數為0.328（＜0.05），呈正弱相關。TUG 測試與雙下肢腓總運動神經傳導速度的相關系數分別是-0.535（＜0.05）和-0.331（＜0.05），呈中等負相關；與左脛后運動神經傳導速度相關系數為-0.342（＜0.05），呈弱負相關；與左腓淺感覺神經傳導速度的相關系數為-0.480（＜0.05），呈中等負相關。見表1。

2.3 老年非DPN 組平衡與下肢NCV 的相關性分析 在老年糖尿病非DPN 組中，FRT 和TUG 都與下肢四條神經的NCV 不存在相關性（＞0.05）。見表2。

2.4 老年DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析 在老年DPN 組中，FRT 測試與NCV、BMI、腰臀比和年齡不存在相關性（＞0.05）。TUG 與NCV 和BMI 的線性回歸分析結果顯示R2分別為0.567 和0.211，具有較高的相關性（＜0.05）。見表3。

2.5 老年非DPN組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析FRT 測試和TUG 測試與NCV、BMI、腰臀比和年齡均不存在相關性（＞0.05）。見表4。

3 討論

DPN 是由于因高血糖和心血管風險，導致代謝和微血管改變的感覺運動多發性神經病，其臨床表現具有對稱性和長期依賴性的特點[7-8]。其發病機制主要與生長因子和代謝途徑相關[9]，病理學表現為有髓和無髓纖維損失、Schwann 細胞病變、神經脫髓鞘和軸索變性[10]。長期的DPN 可累及感覺、運動和自主神經，致使手足感覺缺失、疼痛、麻木，最后甚至截肢、死亡，這也是糖尿病患者致死、致殘的重要原因[11]。截止目前，神經傳導速度檢查仍是診斷DPN 的“金標準”，尚媛媛等[12]對330 例糖尿病患者進行肌電圖診斷分析，發現DPN 患者感覺神經異常要多于運動神經異常，下肢損傷多于上肢，其主要表現為雙下肢運動及感覺異常，其中運動神經異常以遠端運動神經損害多見。

表1 老年DPN 組平衡與下肢NCV 的相關性

表2 老年非DPN 組平衡與下肢NCV 的相關性

表3 老年DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析

表4 老年非DPN 組平衡能力與各因素的多元線性回歸分析

在過去的研究中，平衡功能障礙在老年DPN 患者中較為突出，長期的DPN 會造成感覺缺失，下肢骨骼肌萎縮與力量下降，并造成患者足底壓力以及步態的改變，從而導致老年人平衡功能下降并容易發生跌倒[13-14]。沈曄等[15]針對老年糖尿病周圍神經病變患者進行平衡功能調查分析，發現DPN 組的老年人平衡功能較差，其中有跌倒史的DPN 患者動態平衡和靜態平衡能力較對照組差。李謹等[16]針對2 型糖尿病患者進行動態平衡特點分析發現，糖尿病患者運動控制能力下降也是導致DPN 平衡功能障礙的重要原因。目前，針對老年人的平衡功能評估方法較多，其中FRT 測試是一種廉價、可靠且有效的評估靜態平衡能力的方法[17]。TUG 測試是一種針對老年人的比較安全的動態平衡測試方法[18]。

目前，將老年DPN 平衡功能障礙與下肢神經傳導速度做相關性分析的研究不多。本研究主要測定老年DPN 患者下肢的腓總神經、脛后神經、腓腸神經與腓淺神經的神經傳導速度，并同時測定了這些老年DPN 患者的平衡功能，探尋老年DPN 患者平衡功能與下肢周圍神經損害的關系。Pearson 相關分析結果顯示老年DPN 組平衡功能較非DPN 組差，老年DPN組的FRT 與下肢右腓腸神經傳導速度存在著正弱相關，與其他神經傳導速度相關性較差，TUG 和下肢四條神經的神經傳導速度存在較強的負相關，而老年非DPN 組平衡與神經傳導速度不存在相關性。同時老年DPN 組的TUG 與神經傳導速度相關性較FRT 大，這提示下肢周圍神經損害導致的動態平衡障礙比靜態平衡障礙更為明顯，老年DPN 患者在步行或者下肢在做一些動態活動時更容易發生跌倒。最后的研究結果與Wang 等[19]的結論部分一致。

多元線性相關分析結果顯示，在老年非DPN 組中，FRT 與TUG 跟NCV、BMI、腰臀比和年齡的相關性不大。在老年DPN 組中，FRT 的下降與上述四個因素相關性不大，而TUG 的下降與NCV 和BMI具有相關性，其中與NCV 有著較大的相關性（R2=0.567），這提示NCV 的下降是老年DPN 患者動態平衡的危險因素，同時動態平衡能力下降與NCV 的關系比靜態平衡能力下降更為密切。

本研究也存在一定的局限性，本研究樣本數量較少，可能導致分析結果存在一定的偏倚；研究對象均來自同一家醫院，缺乏代表性，會造成一些選擇性的誤差；同時平衡評估內容比較單一，種類較少。未來的研究需多中心進行以采集更多的樣本量，同時將平衡評估內容改為比較準確地數字化評估以得到更加準確地數據，避免誤差。

綜上，老年DPN 下肢整體的神經傳導速度與平衡相關，這表明了下肢周圍神經的損害也可能是造成老年DPN 患者平衡功能障礙的原因之一。