不同糖代謝老年人群的舌象客觀化特征研究

陳清光，高藝，蔡夢潔，袁培瓊，屠立平，徐雋斐，徐佩英，姚政，許家佗，陸灝，

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌科，上海201203；2.復旦大學附屬華東醫院心內科，上海200040；3.上海中醫藥大學，上海201203

我國已經成為全球糖尿病以及糖尿病前期（impaired glucose regulation，IGR）患者最多的國家。老年人群是糖尿病的高發人群，老年糖尿病的防治日益成為研究熱點。舌象是中醫辨證分型、療效評價必不可少的診斷方法。本前期研究表明，糖尿病患者舌色客觀化指標與糖代謝存在相關性，且糖尿病治療前后舌色與糖代謝亦存在相關性[1-2]。但在老年糖尿病人群中的舌象客觀化研究未見報道。本研究通過觀察不同老年糖代謝狀態人群的舌象客觀化指標及糖脂代謝指標，探討不同老年糖代謝水平的舌象客觀化特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月—2015年3月入住上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌科病房的2 型糖尿患者145 例，作為DM 組。同期體檢人群，納入符合標準的IGR 人群201 例，作為IGR 組，正常人群206例，作為NOR 組。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡60～80 歲；（2）符合WHO1999年糖尿病及糖尿病前期診斷標準。IGR 人群：無糖尿病病史且6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L 和/或糖耐量試驗中，7.8 mmol/L≤2 hPG＜11.1 mmol/L；正常人群：FPG＜6.0 mmol/L 且2 hPG＜7.8 mmol/L[3]。排除標準：（1）患有胃腸道疾病或飲食染色等因素影響舌象者；（2）嚴重感染、酸中毒等急性并發癥者；（3）患有腫瘤、心血管系統嚴重疾病者；（4）服用影響糖代謝藥物者；（5）孕婦及哺乳期患者。符合全部納入標準方可納入；符合任一項排除標準則予以排除。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 糖脂代謝指標 （1）糖代謝指標：空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；（2）脂代謝指標：包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹游離脂肪酸（FFA）、餐后2 h 游離脂肪酸（2 h FFA）；（3）空腹胰島素（Fins）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）。

1.3.2 舌象客觀化指標及其采集方法（1）通過TDA-1型小型舌診儀采集舌象圖像（受試者前1 天晚餐清淡飲食，晚上7 點鐘之后開始禁食，以免食物、飲料等干擾舌色，早晨空腹7 點鐘采集，采集前統一漱口）；（2）通過中醫舌診分析系統（TDAS）提取舌象客觀化指標，包括舌質及舌苔顏色參數（R、G、B、H、I、S、L、a、b）。其中R 代表紅色值，G 代表綠色值，B 代表藍色值，H 代表色調，I 代表亮度，S 代表色飽和度，L 代表明度，a 代表紅色-綠色軸，b 代表黃色-藍色軸。舌象圖像采集方法及客觀化指標的意義參見相關文獻[4-5]。

1.4 統計學分析 用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，各組計量資料用均數±標準差（±s）表示，總體差異性比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同老年糖代謝人群基線水平 各組年齡基線情況比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。與NOR 組比較，DM 組及IGR 組腰圍、臀圍、腰臀比升高，其中腰圍、腰臀比具有統計學差異（＜0.05，＜0.01）。見表1。

2.2 不同老年糖代謝人群糖脂代謝指標比較 與NOR組相比，DM 組與IGR 組FPG、2 hPG、HbA1c、Homa-IR 升高，差異具有統計學意義（＜0.05，＜0.01），與IGR 組相比，DM 組FPG、 2 hPG、HbA1c、Homa-IR 升高（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組TG、LDL、FFA、2 hFFA 升高，HDL 降低（＜0.05，＜0.01），IGR 組FFA 升高（＜0.05）。與IGR 組相比，DM 組TG、2 hFFA 升高，HDL 降低（＜0.05，＜0.01）。見表2。

2.3 不同老年糖代謝人群舌象客觀化比較 與NOR 組相比，DM 組zhiR、zhiG、zhiB 降低（＜0.05＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiR、zhiG、zhiB 降低（＜0.05，＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組zhiH、zhiI 降低（＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiH、zhiI 降低（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組zhiL 降低（＜0.05），zhib 升高（＜0.01）；與IGR 組相比，DM 組zhiL 降低（＜0.05），zhib 升高（＜0.01）。提示老年糖尿病患者舌質顏色亮度及紅光度降低，黃光度升高，舌質顏色偏暗紅或紅絳。IGR 患者與正常人群舌質顏色無明顯差異。見表3。

與NOR 組相比，DM 組taiB、taiR、tahiG 降低（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiB、taiR、tahiG降低（＜0.01）。與NOR 組相比，DM 組taiH、taiI 降低，taiS 升高（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiH、taiI 降低，taiS 升高（＜0.01）。與NOR 組相比，DM組taiL 降低，taia、taib 升高（＜0.01）。與IGR 組相比，DM 組taiL 降低，taia、taib 升高（＜0.01）。提示老年糖尿病患者舌苔顏色亮度降低，黃光度升高，顏色亮度偏暗，色澤偏黃。同時，老年糖尿病患者舌苔顏色紅光度升高，說明舌苔呈現少苔或舌苔剝脫等氣陰兩虛表現。老年IGR 患者與正常人群舌苔顏色無差異。見表4。

表1 不同糖代謝人群的基線情況（±s）

表1 不同糖代謝人群的基線情況（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、**＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、#＜0.01

指標 NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）年齡（歲）身高（cm）體重（kg）體質量指數（BMI，kg/m2）腰圍（cm）臀圍（cm）腰臀比67.8±6.8 157.3±13.4 63.5±10.2 25.4±3.6 86.5±9.9 95.7±8.9 0.91±0.15 68.3±7.3 154.7±23.6 64.7±12.0 25.9±3.9 90.2±12.5*#96.4±8.0 0.94±0.51 67.9±6.5 163.8±7.9*#68.9±11.2*#25.7±3.519 95.3±11.8**##99.6±8.2 0.96±0.07**

3 討論

糖尿病及其慢性并發癥是老年人群的常見病、多發病。隨著我國經濟的高速發展，老年人口不斷攀升，老年糖尿病的防治日益引起學術界的關注。研究老年IGR 人群特征，是防治老年糖尿病發生發展的關鍵。本研究選擇不同糖代謝狀態的老年人群作為研究對象。國內糖尿病和IGR 的診斷主要依賴血糖（FPG、2 hPG），而HbAlc 是反映長期血糖水平的主要指標，尚未作為糖代謝水平的診斷依據[6]。糖代謝異常與脂代謝異常關系密切，42%的糖尿病患者合并高血脂，血脂異常和DM 的發生、發展存在很大相關性[7]。與其他脂代謝指標相比，FFA 更能敏感地反映機體脂代謝的變化。胰島素抵抗與高血糖、高胰島素血癥及高游離脂肪酸血癥等關系均尤為密切[8]。因此本研究納入HbAlc、FFA、胰島素抵抗等糖脂代謝指標觀察老年人群的糖脂代謝特征。

表2 不同糖代謝人群的生化指標比較（±s）

表2 不同糖代謝人群的生化指標比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##0.01

指標 NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）FPG（mmol/L）2 hPG（mmol/L）HbA1c（%）FINS（pmol/L）Homa-IR TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）FFA（mmol/L）2 hFFA（mmol/L）5.378±0.375 6.863±0.518 5.783±0.338 55.59±24.808 1.057±0.469 4.671±0.888 1.519±0.677 1.101±0.255 2.574±0.809 0.504±0.142 0.152±0.065 5.812±0.681*8.483±1.301**##5.995±0.456*61.567±33.367 1.19±0.643*4.718±0.955 1.636±0.826 1.112±0.252 2.775±0.741 0.541±0.171*0.162±0.079 8.291±3.206**##11.95±3.836**##8.31±1.831**##76.2±46.322 1.971±1.151**##4.632±1.005 1.85±1.129*#1.046±0.232*#2.8±0.786*0.569±0.259*0.218±0.135**##

表3 不同糖代謝人群的舌質指標比較（±s）

表3 不同糖代謝人群的舌質指標比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##＜0.01

指標 NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）zhiR zhiG zhiB zhiH zhiI zhiS zhiL zhia zhib 147.326±12.948 93.942±9.748 105.395±9.673 345.765±27.047 115.209±10.126 0.185±0.026 70.654±2.708 15.369±1.901 0.548±1.883 146.114±15.058 92.937±10.607 104.817±10.156 343.013±37.413 114.246±11.304 0.187±0.024 70.355±3.035 15.459±1.777 0.353±2.042 143.604±14.271*#89.299±11.895**##95.688±14.677**##275.709±143.708**##109.215±12.809**##0.189±0.028 69.282±3.399*#15.425±2.015 2.784±3.149**##

表4 不同糖代謝人群的舌苔指標比較（±s）

表4 不同糖代謝人群的舌苔指標比較（±s）

注：與正常組相比，*＜0.05、*＜0.01；與IGR 組相比，#＜0.05、##＜0.01

指標 NOR（ =206） IGR（ =201） DM（ =145）taiR taiG taiB taiH taiI taiS taiL taia taib 140.052±13.105 103.901±12.322 114.337±12.621 323.729±76.352 119.11±12.071 0.13±0.024 72.24±3.147 10.548±1.767-0.695±2.093 137.994±13.71 103.331±12.053 113.931±12.361 326.175±67.465 118.097±11.915 0.127±0.024 72.006±3.159 10.243±1.787-0.892±2.328 127.757±14.04**##89.097±14**##93.229±17.562**##219.983±165.983**##103.042±14.47**##0.15±0.034**##68.139±4.044**##11.392±2.113**##2.235±3.408**##

本研究表明，老年糖代謝人群存在異質性，與中青年糖尿病具有不同的表型及代謝特征。老年IGR 患者腰臀比更高，而BMI 則未出現明顯差異。不同糖代謝老年人群FPG、2 hPG 差異明顯，但老年IGR 人群與糖代謝正常人群的HbAlc 接近。提示老年人群長期血糖水平（HbAlc）較高，存在較高糖尿病的發病風險。老年糖尿病與非糖尿病人群（IGR、正常糖代謝）基礎胰島素分泌、Homa-IR 差異明顯。提示老年糖尿病人群胰島素敏感性降低。老年人群脂代謝水平均處于較高水平，但3 組人群FFA、2 hFA 無差異，可能是不同老年糖代謝人群的脂代謝特征。因此，腰臀比、HbAlc、HOMA-IR 及游離脂肪酸等可能是老年糖尿病患者首要關注的代謝指標。

舌象是糖尿病中醫辨證分型，處方用藥、評價療效的核心診斷依據。傳統中醫認為“舌為脾之外候”。糖尿病屬中醫“消渴病”范疇，其核心病機以氣陰兩虛為本、燥熱痰瘀為標[9]。中醫認為老年糖尿病，病因病機更為復雜，多伴有虛實夾雜、寒熱錯雜，病位涉及肝脾腎等多個臟腑。老年糖尿病患者臟腑功能減退，肝腎不足，脾胃虛弱，水谷精微化生不足，故以氣陰兩虛、陰陽兩虛多見，在舌象多見舌暗淡、少苔或苔剝脫等。但老年糖尿病虛損日久，痰熱瘀濁等病理產物內停，常伴有虛實轉化，因虛致實，久病入絡，導致中風、致盲、致殘等危害。在舌象多見暗紅舌或紅絳舌，苔黃等。但目前不同老年糖代謝狀態人群的舌象客觀化研究未見報道。

本研究提示，不同老年糖代謝狀態人群，其舌象客觀化指標存在明顯不同。糖尿病舌色偏暗紅或紅絳，亮度降低，舌苔顏色灰暗，偏暗黃或少苔，與糖尿病的中醫病機契合，亦與相關老年人群舌象研究相一致[10]。而IGR患者與糖代謝正常糖代謝人群的舌象則沒有明顯差異。從老年糖尿病與非糖尿病人群（IGR 與糖代謝正常）的角度觀察，存在糖代謝水平越高，舌質顏色偏暗紅，明亮度越低，舌苔越黃燥或少苔的趨勢。因此，舌象客觀指標可能作為中醫評價糖代謝水平的重要參考依據，為中醫藥干預IGR 提供有力的判別手段與療效評價方法。本研究具有一定探索性，將進一步探討糖代謝指標與舌象客觀參數的相關性及可能的內在機制，為舌診客觀化應用于臨床提供更充實的實驗依據。