腰方肌阻滯聯合腰硬聯合麻醉在老年性髖關節手術中的應用研究

李靖，王淼，唐麗，齊敦益，羊黎曄

1.徐州醫科大學江蘇省麻醉學重點實驗室，江蘇徐州221004；2.東南大學附屬中大醫院無錫分院（無錫市錫山人民醫院）麻醉科，江蘇無錫214000；3.徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇徐州221000；4.上海長征醫院麻醉科，上海200003

髖關節置換術是老年骨折患者常用的治療方式[1]。髖關節置換術創傷性大，手術時間較長，常引起患者術后疼痛，不僅患者的身心健康，還容易影響髖關節術后的恢復[2]。髖關節置換術患者臨床一般采用全身麻醉，老年患者本身合并有心腦血管疾病，髖關節置換術創傷大、術中出血多，因此老年患者對手術及麻醉耐受力差。術中及術后容易出現血壓波動、術后一些老年患者出現認知功能障礙等諸多局限[3]。鑒于此，筆者一直探索尋找一種適合于老年患者髖關節置換術的麻醉方法，既能達到鎮痛的效果，又對患者血壓及認知功能影響較小的麻醉方式。研究指出，老年全髖關節置換患者行腰方肌阻滯具有良好的鎮痛效果[4]。這種麻醉方式是將局部麻醉藥注射于腰方肌外側緣或淺層，麻藥沿胸腰筋膜擴散，阻滯相應節段的神經纖維，從而達到對下肢手術的鎮痛效果。筆者為探究腰方肌阻滯聯合腰硬聯合麻醉對老年髖關節術后認知功能及血壓的影響，對2018年7月至2019年12月期間我院行髖關節置換術的老年患者進行了對比研究，現將具體內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月—2019年12月在無錫市錫山人民醫院麻醉科行髖關節置換術的老年患者80 例的臨床資料，根據不同麻醉方式分為觀察組和對照組，每組40 例。對照組男性23 例，女性17 例，年齡為65～79 歲，平均年齡為（68.6±2.7）歲，手術位置左側26 例，右側14 例；觀察組男性27 例，女性13 例，年齡67～82 歲，平均年齡（67.4±3.9）歲，手術位置左18 例，右側22 例。2 組患者在性別、年齡和手術部位等基礎資料的比較，差異均無統計學意義(＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）行髖關節置換術；（3）患者簽署知情同意書。符合以上3 項標準的患者納入本研究。排除標準：（1）并發嚴重心肺疾病；（2）有精神疾病不能配合或者對麻藥過敏；（3）長期服用鎮痛藥物的；（4）凝血功能異常。具備以上任意1 項標準的患者不納入本研究。

1.3 方法 患者術前進行常規宣教，禁食禁水，術前并無任何特殊用藥。入室后開放靜脈通路，心電監護，為患者擺好體位呈側臥位，腰方肌阻滯方法：將探頭放置于髂嵴上方腋中線的位置，橫向掃描找到腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌三層肌肉后，將探頭向后方緩慢移動，在腹橫肌腱膜處可見一橢圓形肌肉為腰方肌，選擇探頭前方1 cm 處為穿刺點，以2%利多卡因(山西雙鶴藥業有限責任公司，產品批號：D31911081) 2 mL局部麻醉后，在超聲引導下采用長軸平面內技術從前側向腹側進針，當穿刺針抵達腰方肌前外側，與腹橫筋膜交界處回抽無氣體和液體后予2 mL 生理鹽水，位置正確后予0.375%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，產品批號：C009190908) 20 mL。腰硬聯合阻滯方法：在L2/3 間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后經硬膜外置入腰麻穿刺針，見腦脊液流出后注入局部麻醉藥品重比重為0.5%布比卡因(上海朝暉藥業有限公司，產品批號：1002T02) 3 mL，緩慢注射，注射完畢后退出腰椎穿刺針，硬膜外腔向頭端置管3 cm，調節麻醉平面達T10。所有入組患者使用同一批次的麻醉藥保證本次研究的準確性。對照組患者施行腰硬聯合麻醉，觀察組患者施行腰方肌阻滯聯合腰硬聯合麻醉。

1.4 觀察指標 （1）VAS 評分[5]：觀察2 組患者術后0.5 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 時靜息的VAS 評分，分數越高疼痛感越強；（2）平均動脈血壓（MAP）檢測：比較2 組患者手術前(T1)、麻醉成功后15 min( T2)、手術開始后30 min ( T3)、手術結束時( T4)和術后2 h (T5) 的MAP；（3）認知功能評分：用簡易精神狀態評價量表(MMSE)[6]和Ram-say 鎮靜評分[7]分別在術前1 天(T0)、手術結束時(T1)、手術結束后1 天(T2)、手術結束后1 周(T3) 評分，若術后評分相較術前降低1 分以上，則認為發生POCD[8]（手術后認知功能障礙）。

1.5 統計學分析 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者術后靜息狀態VAS 評分比較觀察組患者各時間段靜息時VAS 評分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者不同時間MAP 比較 手術前(T1)、麻醉成功后15 min (T2)、手術開始后30 min (T3)、手術結束時(T4) 和術后2 h (T5)。對照組與觀察組患者各時間段MAP 均無差異，沒有統計學意義（＞0.05）。見表2。

表1 2 組患者術后靜息狀態VAS 評分的比較（±s，分）

表1 2 組患者術后靜息狀態VAS 評分的比較（±s，分）

組別 4 0.5 h 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_60_311_3069_333_3093.png1.43±0.47 2.59±0.73-8.45 0.000 1.63±0.89 3.82±0.83-11.38 0.000 1.45±0.84 3.78±0.76-13.01 0.000 1.36±0.65 3.53±0.57-15.88 0.000 1.24±0.75 3.47±0.63-14.39 0.000 1.25±0.86 3.23±0.56-12.20 0.000

2.3 2 組患者認知功能評分比較 2 組患者在手術結束時與術后1d 認知功能降低，2 組比較，觀察組患者在手術結束時(T1) 與術后1d (T2) 認知功能明顯優于對照組患者(＜0.05)。觀察組患者與對照組患者在術前(T0)與術后1 周(T3)認知功能無明顯差異(＞0.05)。見表3。

3 討論

髖關節置換術后存在一系列并發癥，主要有下肢靜脈血栓，肺栓塞，肺部感染關節功能受損等[9]。良好的鎮痛效果不僅有利于緩解患者術后的不良情緒，還有助于患者早期進行康復鍛煉，早期的康復鍛煉減少髖關節置換術后并發癥的發生，促進機體的恢復[10-11]。隨著生活質量的提高，人們對于術后鎮痛的要求也越來越高[12]。在以往的臨床實踐中，術后的患者常使用靜脈鎮痛的方法，鎮痛效果不佳，疼痛常難以忍受，不良反應的發生率比較高，主要有惡心嘔吐，皮膚瘙癢，尿潴留等[13]。連續硬膜外麻醉的鎮痛效果雖然已經得到了肯定，但是術后患者需要使用抗凝藥物，進一步增加了硬膜外血腫的發生率[14]。老年患者常合并有心腦血管、肺部及內分泌等基礎疾病，其臟器功能及代償能力減退，麻醉和髖關節等大型手術對老年患者的影響較大，因此維持術中生命體征平穩及術后認知功能具有重要的意義。

因此針對這類人群，突破以往常規的麻醉方式，探討鎮痛效果好，并發癥少的麻醉方式，一直是我們努力的方向。

從解剖學層面看，髖關節由股神經、閉孔神經和坐骨神經的部分支配，腰方肌阻滯可以完全覆蓋T12～L3 神經根，可以阻滯控制髖關節的神經，因此具有良好的鎮痛效果[15]。腰硬聯合醉是在硬膜外麻醉的基礎上演變而來，大量研究證實可以有效地減少術中滲血降低術后并發癥的發生，同時可以減少疼痛刺激向中樞傳導，可使全麻處用藥量少，具有起效快，麻醉效果好的優勢，它綜合了蛛網膜下隙阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優點，減少兩種麻醉方法各自的劣勢[16]。本次研究結果顯示，對照組患者采取腰硬聯合麻醉的方式，患者術后的VAS 評分較低，證明腰硬聯合麻醉的效果良好，觀察組患者采取腰方肌阻滯聯合腰硬聯合麻醉的方式，該組患者各時間段靜息時VAS 評分均低于對照組患者，表明兩種方式聯合鎮痛效果較單獨使用顯著，也肯定了腰方肌阻滯的鎮痛效果，腰方肌阻滯麻醉除了發揮較好的鎮痛作用外，同時不會影響下肢運動功能。

術后躁動是麻醉恢復期最為常見的不良反應之一，患者常表現為血壓升高，并表現出興奮、躁動等[17]。術后躁動發作嚴重時，可引起意外傷害等不良后果。本次實驗對各個時間段患者的MAP 進行了記錄，結果顯示對照組與觀察組患者在術前、術中各時間段及術后2h 的MAP 沒有差異，無統計學意義（＞0.05），證明腰方肌阻滯并未加重患者圍術期血壓的波動，保證了患者術中血壓的穩定，增加患者對手術的耐受。

POCD 是指在多種因素的作用下，聯合誘發或加重神經功能退行性改變而引起的術后并發癥[18]。這是一種急性精神異常狀態，患者主要表現為對外界刺激無法做出正常的認知，同時還合并焦慮、抑郁等不良情緒，病情嚴重的患者甚至會出現人格改變，對患者的生活和家庭都會造成嚴重影響。目前，此病的發病機制醫學界尚無確切的說法。由于行髖關節置換術的患者大多為老年人，老年患者身體機能退化，其中大部分患者還合并高血壓、糖尿病、冠心病等各類慢性消耗性疾病，這進一步增加了術后認知功能障礙發生的概率[19]。腰方肌阻滯聯合腰硬麻醉鎮痛效果佳，可能與腦組織穩定的供血供氧有關，這樣避免因腦組織缺血缺氧而影響患者認知功能，其具體的作用機制有待后續進一步深入研究。本次研究結果指出，2 組患者在手術結束時與術后1 天認知功能降低，觀察組患者與對照組患者在術前與術后1 周認知功能無明顯差異，但在手術結束時與術后1 天觀察組患者認知功能明顯優于對照組患者(?＜0.05)，分析原因與上述結果一致。

表2 2 組患者不同時間段MAP 比較（±s，mmHg）

表2 2 組患者不同時間段MAP 比較（±s，mmHg）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_61_288_2537_310_2561.png104.34±11.35 103.28±10.23 0.422 0.674 85.51±9.34 84.19±10.56 0.592 0.556 91.34±12.35 90.85±11.56 0.183 0.855 93.52±11.56 94.76±12.47-0.461 0.646 102.45±9.75 101.16±8.47 0.632 0.529

表3 2 組患者認知功能評分比較（±s，分）

表3 2 組患者認知功能評分比較（±s，分）

組別MMSE 評分T0 T1 T2 T3 Ramsay 鎮靜評分T0 T1 T2 T3觀察組（ =40）對照組（ =40）images/BZ_61_279_3003_301_3027.png28.1±2.4 27.8±3.2 0.474 0.637 27.6±2.4 21.4±1.8 13.07 0.000 27.4±3.1 22.6±2.3 7.865 0.000 28.1±2.4 27.2±2.3 1.712 0.09 2.0±0.1 2.0±0.2 0 1.00 2.8±0.4 3.5±0.6-6.139 0.000 2.1±0.5 2.6±0.6-4.049 0.000 2.1±0.3 2.2±0.4-1.265 0.210

綜上所述，本研究將腰方肌阻滯聯合腰硬聯合麻醉應用于老年性髖關節手術中，國內在這個的領域研究很少，兩種麻醉聯合，鎮痛效果確切，對老年患者血壓的響很小，術中血壓平穩，減少心腦血管事件的發生，減少患者的躁動，降低POCD 的發生率，值得在臨床推廣。但本次研究樣本量較少，且隨訪時間較短，需要更長的隨訪時間，而且基于基層醫院樣本量的局限，后期且還有待于大量的臨床隨機對照研究進行驗證。