三種不同方案治療老年鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的臨床分析

劉洋，劉碩，楊曉斌

中國人民解放軍總醫院第六醫學中心原海空勤體檢中心，北京100048

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是一種常見的良性病變，發病率比較高，容易復發并且會出現惡變性，主要發生在老年男性人群中，臨床癥狀為血性涕和鼻塞，或者頭痛及耳鳴等。目前鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的發病機制、發病原因以及復發因素尚無定論[1]。治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤主要采用手術治療，切除病變組織，抑制組織的惡化。傳統的鼻側切手術能夠獲得比較良好的手術視野，但是手術的創面比較大，所以手術的出血量比較大，患者術后的恢復比較慢，且容易出現多種并發癥[2-3]。另外，該手術對病變組織不能夠徹底清除，特別是對于部分深部病變，導致術后的復發率比較高，術后會形成明顯的瘢痕。因此，為徹底切除病變組織，降低惡化病變的概率，預防鼻部和面部的損傷，保護患者的鼻腔功能[4-5]，選擇恰當的手術方式顯得格外重要。本研究回顧性分析2017年1月到2019年2月于本院住院治療的老年鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的臨床資料，根據不同治療方案分組分析，探究3 種不同方案治療老年鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果及安全性，具有一定的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月到2019年2月于中國人民解放軍總醫院第六醫學中心住院治療的老年鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者90 例的臨床資料，根據不同治療方案將90 例患者分為3 組：甲組、乙組和丙組，每組30 例。甲組患者采用鼻內鏡下手術治療，乙組患者采用鼻側切開手術治療，丙組患者采用鼻內鏡下手術聯合柯路進路治療。3 組患者的年齡、性別、病側、Krouse 分期以及病變部位差異均無統計學意義（＞0.05），有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）經過活檢確診為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤，并且為首次進行手術。符合上述2 項的患者納入本研究。排除標準：（1）2 次手術；（2）合并心腦血管疾病以及重要臟器嚴重功能不全；（3）患者的凝血功能有障礙。具有上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法（1）甲組患者采用鼻內鏡手術：對患者進行局部強化麻醉，如果患者的病變主體在鼻腔，需要用剝離子將腫瘤組織撥開，將自由基進行清除；如果患者的病變主體在上頜竇，需要在中鼻道向前或者向后將鼻息肉切除，在需要的情況下將切口擴大，然后將下鼻甲附著部進行切除，在0°、30°和70°鏡的輔助下，采用電動切割器將患者鼻竇內的腫瘤切除。患者的病變部位在篩竇，需要借助0°鏡，對篩竇進行廣泛性切除，同時切除腫瘤。病變部位出現在蝶竇，需要充分開放蝶竇，然后將病變組織清除，注意在手術當中不要損傷蝶竇外側壁頸內動脈以及視覺神經，避免出現嚴重的并發癥。（2）乙組患者采用鼻側切手術：對所有患者進行全身麻醉，手術經過患者的患側內眥鼻側或者經過患者的眉弓轉內眥切口改良術式，然后切除鼻腔鼻竇內腫物組織、上頜竇內側壁以及鼻甲。（3）丙組患者采用鼻內鏡聯合柯-路手術：對患者進行全身麻醉，對鼻內病變的患者采用常規性的MesserKlinger 技術[6]，按照順序切除鉤突和篩泡，然后開放電動吸割器，將上頜竇自然開口，之后將患者的上頜竇、額竇、篩竇及蝶竇內的病變組織切除。然后根據患者鼻腔外側的受侵犯程度，按照實際的情況將鼻腔外側壁以及中鼻甲和下鼻甲部位進行切除。對于伴有累及上頜竇內側壁、前壁、后壁、后外壁以及底壁的患者可以采用上頜竇前壁鉆孔術，采用多個角度的內鏡，將患者竇內的病變黏膜以及腫瘤進行切除，之后將鼻竇內的血塊清除，拉平患者的骨窗切口的黏膜，進行縫合，之后采用止血海綿進行填塞。如果患者的上頜竇內囊腫分布比較廣泛，沒有辦法通過上頜竇前鉆孔術進行切除，就可以在內鏡下切除上頜骨內側壁。如果需要將上頜竇前壁暴露進行切除，可以經過中隔徑路，更好清理上頜竇。如果患者的病變組織位于竇底或者竇后壁，這樣可以切開內側壁，將變組織切除。3 組患者手術后要采用碘仿紗條將手術腔填塞，術后1～2 d 取出，然后清理手術腔內的血痂，收斂黏膜。患者手術后要每天清理1 次手術腔，進行消炎。

1.4 觀察指標和方法（1）臨床指標：記錄各組患者的臨床相關指標，主要包括術中出血量、手術時間以及住院時間，然后進行比較。（2）復發率：患者手術后1年會患者進行隨訪，記錄各組患者復發的例數，計算復發率。（3）并發癥：記錄各組患者出現視力下降、流淚、復視以及神經麻木的例數，計算并發癥的發生率。

1.5 統計學分析 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 3 組患者的一般資料比較

2 結果

2.1 3 組患者的臨床指標值比較 乙組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間明顯高于甲組和丙組；丙組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間明顯高于甲組，差異具有統計學意義（＜0.05），見表2。

2.2 3 組患者的復發率比較術后對患者進行隨訪，總復發率為15.56%。不同手術方式在復發率上，差異沒有統計學意義（＞0.05）；但是隨著Krouse 分期的增加，患者的復發率增加，其中Ⅲ期和Ⅳ期的復發率明顯高于Ⅰ期和Ⅱ期的復發率，差異有統計學意義（＜0.05）。見表3。

2.3 3 組患者的并發癥發生率比較 乙組患者的并發癥發生率明顯高于甲組和丙組，差異均具有統計學意義（＜0.05）；甲組和丙組患者的并發癥發生率差異沒有統計學意義（＞0.05）。見表4。

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤通常位于鼻腔外側壁以及中鼻道，其發病機制不明，一般認為與慢性炎癥、遺傳以及病毒性感染等有關系，臨床上多見單側，主要表現為鼻塞、鼻腔內腫物以及鼻涕等癥狀。如果患者出現鼻塞單側進行性和持續性加重，影像學檢查可以觀察到患者的竇腔內出現組織影或者伴有竇壁內骨質遭到破壞，用鼻內鏡檢查可以觀察到鼻腔內有新生物，多提示患者患有鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤[7-8]。手術治療是治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的首要方式，傳統鼻側切手術對患者的損傷比較大，術中的出血量多，在清除患者的病變組織的同時也會對正常的組織和結構造成損傷，另外還會對淚小管造成損傷，患者面部的瘢痕比較明顯，對患者的身心會造成較大的影響[9-10]。

本研究主要探究3 種不同方案治療老年鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的效果及安全性。研究結果顯示，乙組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間明顯高于甲組和丙組；丙組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間明顯高于甲組，說明采取鼻內鏡治療可以有效減少患者的術中出血量，縮短手術時間和住院時間。鼻內鏡手術的出血量比較低，可以保證比較清晰的手術視野，鼻內鏡手術能夠充分暴露手術視野，對病變部位的探查以及腫瘤的切除更加方便，能夠徹底切除[11]。鼻內鏡手術是一種微創手術，可以將黏膜最大限度的保留，這樣對患者術后的鼻部功能恢復有很好的作用。鼻內鏡手術的手術范圍比較下，對組織的損傷相對比較輕，因此手術的時間比較短[12-13]。另外，鼻內鏡手術不需要在鼻部或者面部進行切口，不會留下瘢痕，降低患者的心理壓力。Krouse 分期Ⅲ期患者采用鼻內鏡聯合柯路治療可以減少病情復發。采用鼻內鏡和鼻內鏡聯合柯路治療，并發癥的發生率較少[14]。綜合以上研究結果可以得出，對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤采用鼻內鏡治療可以取得較好的效果，但是鼻內鏡進行手術的時候需要注意在鼻內鏡的鏡端容易受到血以及分泌物的影響，會對手術的視野和清晰度造成一定的干擾，因此在手術當中需要不斷進行血液和分泌物的清除，保證手術視野的清晰[15-17]。進行鼻內鏡手術對醫生的手術操作水平以及專業知識能力有很高的要求，醫生要熟悉地掌握鼻竇、鼻道以及鄰近組織和器官的解剖結構，避免出現失誤，減少并發癥的發生，提高手術效果[18]。本研究比較了3 種手術方式對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者的治療效果，分析在手術各項指標、復發率和并發癥方面的差異。但是，本研究也存在不足之處，其樣本量比較少，隨訪時間比較短。因此，在以后的研究中將增加研究的樣本量和隨訪時間，對本研究的結果進行驗證。

表2 3 組患者的臨床指標值比較（±s）

表2 3 組患者的臨床指標值比較（±s）

項目 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）甲組（ =30）乙組（ =30）丙組（ =30）images/BZ_84_348_2095_372_2119.pngimages/BZ_84_344_2145_366_2169.png269.27±23.79 351.29±28.76 330.64±31.09 69.42 0.001 35.78±6.54 50.23±10.21 41.37±7.16 24.10 0.001 5.22±1.09 7.97±1.18 6.27±0.92 50.58 0.001

表3 不同Krouse 分期的復發率比較

表4 3 組患者的并發癥發生率比較[例（%）]

綜上所述，采用鼻內鏡手術對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者進行治療可以減少術中出血，手術時間和住院時間短，采用鼻內鏡下手術聯合柯路進路治療可以減少復發，并發癥發生率較低。對患者進行手術的時候，要根據患者的具體狀況以及不同的病理分型，選擇最佳的手術方案，保證為患者提供最好的治療方案，達到最佳治療效果。