基于影像歸檔和通信系統測量標記導針長度在老年股骨近端抗旋髓內釘內固定術中的應用

熊斌，陸建平，范永前

1.復旦大學附屬華東醫院手術室，上海200040；2.復旦大學附屬華東醫院骨科，上海200040

老年人髖部骨折因其超高的并發癥死亡率，應盡可能采取手術治療[1-2]。股骨轉子間骨折患者由于長期臥床易合并肺部感染，死亡的風險較高[3]。閉合復位后以股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）進行內固定已成為轉子間骨折主流的治療手段，具有手術創傷小、術中出血少等特點[4]，但手術過程中需多次X射線透視方能保證內固定位置滿意。在向股骨頸打入螺旋刀片的過程中，手術醫師既要考慮導針的角度又要兼顧導針的深度，需頻繁透視。本研究術前通過影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）測量患者健側股骨頸長度，術中以骨蠟標記螺旋刀片導針的合適位置，提示植入導針時的深度，以達到減少透視次數、手術時間和術中出血量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—6月，因股骨轉子間骨折在復旦大學附屬華東醫院骨科采取PFNA內固定治療的老年患者40 例，年齡76～95 歲，平均（84.9±6.2）歲。根據隨機數字表法隨機分為觀察組（=20）與對照組（=20）。2 組患者的年齡、性別、骨折分型和術前血紅蛋白差異均無統計學意義（＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡＞75 歲；（2）知情同意。排除標準：（1）術前未行骨盆正位X 線，無法測量健側股骨頸長度者；（2）患肢有其他內固定物，影響手術正常操作者；（3）轉子間骨折累及轉子下，需加用其他內固定者；（4）閉合復位困難，需切開復位者；（5）嚴重心血管系統疾病，近期有心肌梗死病史，肝、肺、腎功能不全者；（6）老年癡呆；（7）合并顱腦損傷、神志不清、昏迷者；（8）嚴重骨質疏松者。

1.3 術前測量 通過測量PACS 系統中已完成手術的患者術后影像，對比螺旋刀片真實長度，估算PACS 系統圖像的放大率。選取15 例內固定使用85 mm 螺旋刀片的術后患者，在PACS 系統中測量術后X 線螺旋刀片的影像學長度為92.0～94.7 mm，得到圖像放大比例為1.1 左右。

術前測量PACS 系統中患者健側股骨頸長度，沿健側股骨頸長軸，通過骨盆正位X 線從股骨頸中下1/3 處測量，近端到達軟骨下骨約2 mm，遠端到達股骨干外側皮質外緣，所得數值除以1.1 約為股骨頸的真實長度，以此作為術中植入導針時的長度。

1.4 手術操作 患者通過骨科牽引床牽引復位后行手術。患者仰臥位固定于骨科下肢牽引床上，健側下肢屈髖外展固定以方便C 型臂X 線術中透視。患側下肢內旋牽引復位骨折，透視確認骨折復位滿意后，鎖定牽引床的關節以維持復位。在患側髖部手術區通過記號筆定位體表的大轉子頂點，消毒鋪巾，在股骨大轉子頂點端近側約3 cm處向身體近端做3～4 cm縱向切口，切開闊筋膜。手指探及大轉子頂點后，X 線透視定位下從大轉子頂點向股骨髓腔內植入導針。透視確認導針位置和方向滿意后，順導針開口并插入PFNA 主釘至合適深度。根據導向手柄的引導另做切口，安裝螺旋刀片導向套筒。經透視確認位置后去除內芯，沿套筒打入螺旋刀片的導針。再次透視確認導針位置滿意后，測量深度并依次開口，打入合適長度的螺旋刀片并鎖定。最后植入遠端交鎖螺釘以及尾釘。所有患者由同一組手術醫師和洗手護士配合完成。對照組由手術醫師掌握導針植入的深度和位置，通過X 線透視調整和確認。觀察組則根據術前測量的股骨頸長度，由洗手護士預先用骨蠟在導針的相應位置做出標記，提示手術醫師導針植入的深度。

1.5 術后治療及隨訪 術后每天測量體溫2 次、翻身拍背3 次。術后48 h 使用抗生素預防感染，術后2 周內皮下注射低分子肝素抗凝，預防深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成。術后住院時間不滿2 周者，利伐沙班口服至術后2 周。手術切口愈合之前，隔天換藥觀察手術切口滲出情況、患肢皮膚顏色、皮溫及腫脹程度。患者出院前觀察體溫和肺部呼吸音，若出現發熱，懷疑肺部感染，則予肺部CT 檢查確認。

1.6 觀察指標 術中記錄患者的手術時間、術中透視次數和術中出血量。術前和術后第3 天檢測血常規，計算血紅蛋白差值；術后1 周復查雙下肢血管B 超，評估是否發生DVT。患者手術后3 d 若出現明顯的傷口紅腫、壓痛和滲出，判定為切口感染；肺部CT 檢測患者有無肺部感染。

表1 2 組一般資料比較

1.7 統計方法 使用SPSS 22.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗，＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術時間、透視次數、術中出血量比較 觀察組手術時間和透視次數少于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；觀察組術中出血量少于對照組，但差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

2.2 2 組術后隨訪比較 術后第3 天，2 組血紅蛋白均較術前下降，2 組血紅蛋白差值差異無統計學意義（＞0.05）。術后1 周，觀察組出現3 例小腿肌間靜脈血栓，對照組出現2 例小腿肌間靜脈血栓，5 例患者口服利伐沙班聯合氣壓輔助治療后均恢復，2 組DVT差異無統計學意義（＞0.05）。2 組均未出現切口感染和肺部感染。見表3。

3 討論

股骨轉子間骨折是骨質疏松性骨折的最常見形式之一，由于多數患者伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，手術治療的風險較高。隨著內固定設計的改進和微創手術的普及，越來越多的老年患者獲得了手術治療的機會。盡可能縮短手術時間，對于高齡患者的圍手術期安全具有重要意義。本次研究發現，手術前通過PACS 對患者健側股骨頸長度進行測量，根據測量結果對螺旋刀片的導針進行標記可以縮短手術時間，減少透視次數和術中出血量。

骨科醫師和專科護士在手術中會受到不同程度地X 線輻射，盡可能減少術中透視次數對于保護患者和醫護人員的健康有著積極的作用。有報道顯示PFNA內固定術中，導針會透出骨髓腔造成血管損傷[5]。對于嚴重骨質疏松癥患者，醫師在打入無標記的螺旋刀片導針時需頻繁透視，否則會有導針穿出股骨頭甚至進入盆腔的風險。本研究通過術前測量的股骨頸長度，在導針上預先標記，不僅降低了導針穿入髖臼的風險，還減少了手術時間和透視次數。對于患者和手術操作者，都減少了X 線暴露的風險。

目前，髖部骨折術后有較高的DVT 風險已成為共識[6]。術后通常使用低分子肝素[10]和利伐沙班等藥物進行抗凝治療。而圍手術期隱性失血[11]對于患者的康復也是一大風險[7]，貧血可能加重患者的心肺負擔，出現納差、水腫、譫妄等各種問題[8]。對于高齡患者，術后肺部感染也是一個不容忽視的并發癥[9]。因此，本研究在術后隨訪過程中，觀察患者血紅蛋白的下降程度、傷口感染、肺部感染及下肢DVT 情況。經過統計分析，新的手術方法并未增加圍術期并發癥的發生風險。

不過，術前測量會受到諸多因素的限制。健側髖關節解剖結構異常；攝片時因疼痛導致骨盆傾斜或健側下肢過度外旋等因素，都會影響測量數據。此外，患側的髖關節若在術中出現比較明顯的短縮、移位，也會造成術前測量數據與實際情況不符。因此，通過PACS 系統術前測量的導針長度在手術中僅供參考。

表2 2 組手術時間、透視次數、術中出血量比較

表3 2 組術后隨訪比較