依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注全麻對老年手術患者血流動力學及腎上腺皮質功能的影響

王東，彭彤，賀建剛，彭璐，尹貴珍

畢節市第一人民醫院麻醉科，貴州畢節551700

丙泊酚是臨床常用麻醉藥物，而依托咪酯是近年來手術治療常用的全麻誘導藥物，具有見效快和體內停留時間短等特點，且可減輕對血流動力學的不良影響[1]。靶控輸注技術是一種新型的麻醉藥物傳送技術，可顯著提高臨床麻醉效果，目前已在臨床廣泛應用[2]。然而，目前關于依托咪酯與丙泊酚聯合靶控輸注全麻的臨床文獻資料較少，對其優勢尚未清楚[3]。基于此，本研究選擇2018年3月—2020年3月于畢節市第一人民醫院住院的行依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注全身麻醉的老年手術患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為臨床選擇麻醉藥物及方法提供依據，具有一定的應用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2020年3月畢節市第一人民醫院收治的88 例行全身麻醉的老年手術患者的臨床資料進行回顧性分析，將其中采取的依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注全麻的患者設為觀察組（=44），給予丙泊酚靶控輸注全麻的患者設為對照組（=44）。觀察組男性30 例，女性14 例；年齡為61～79歲，平均年齡為（70.3±5.3）歲；身高為153～179 cm，平均身高為（166.3±4.6）cm；體重為47～79 kg，平均體重為（61.5±6.3）kg；手術類型：肝癌9 例，膽結石11 例，肺癌4 例，食管癌3 例，其他外科手術17例；手術時間為 80～175 min，平均手術時間為（125.6±30.5）min。對照組男性28 例，女性16 例；年齡為60～80 歲，平均年齡為（70.4±5.1）歲；身高為152～180 cm，平均身高為（166.1±4.5）cm；體重為48～78 kg，平均體重為（61.3±6.1）kg；手術類型：肝癌8 例，膽結石10 例，肺癌6 例，食管癌5 例，其他外科手術15 例；手術時間80～170 min，平均（125.3±30.4）min。2 組患者的年齡、體重以及手術類型等一般資料差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]為Ⅰ～Ⅲ級的患者；（3）術前24 h 內未使用過激素類藥物的患者。符合上述所有選項的患者納入本研究。排除標準：（1）患有嚴重心肝腎等臟器功能不全的患者；（2）精神意識不清晰，無法正常交流的患者；（3）患有內分泌、代謝性疾病或凝血功能異常的患者；（4）既往存在過敏史或對本次研究用藥過敏的患者；（5）氣管插管困難的患者；（6）無皮質功能不全的患者。具有上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 方法2 組患者手術前均禁食8 h 和禁水6 h；進入手術后，2 組患者均接受血氧飽和度、血壓和心率等生命體征監測，并且2 組患者靜脈注射乳酸林格液（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20150050），并通過鼻導管吸氧。

使用藥物：注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20030197；規格：1 mg；使用劑量：按照體重2g/kg），復合丙泊酚注射液（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司；國藥準字H20040079；規格：10 mL:100 mg；使用劑量：按照體重1.5 mg/kg）以及依托咪酯乳狀注射液（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20020511；規格10 mL:20 mg；使用劑量：按照體重0.15～0.3 mg/kg）。

全麻誘導方法[5]：（1）2 組患者在麻醉誘導前將0.03 mg/kg 的依托咪酯入壺2 min 后開啟靶控輸注鹽酸瑞芬太尼（設置血漿濃度為4 ng/mL，誘導時間為2 min），注意觀察患者的呼吸以及意識狀態；（2）2 min 后按照體重0.6 mg/kg 將羅庫溴銨入壺；（3）2 min 后對照組通過靶控注射泵注入復合丙泊酚（設置血漿濃度為4g/mL，誘導時間為2 min），而觀察組通過靶控注射泵注入依托咪酯（設置血漿濃度為0.6g/mL，誘導時間為2 min）；待患者意識消失后進行氣管插管。觀察組術中以靶控輸注鹽酸瑞芬太尼、丙泊酚和依托咪酯作為麻醉維持，并結合患者的麻醉效果和應激反應適當調整劑量，清醒后拔管；對照組術中以丙泊酚作為麻醉維持。

1.4 觀察指標（1）血流動力學：包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和外周血管阻力（SVR）；（2）腎上腺皮質指標變化：包括皮質醇（Cor）以及醛固酮；（3）不良反應：包括寒顫、胃腸道反應、躁動以及高血壓；（4）其他指標：患者的蘇醒與拔管時間，蘇醒時間主要包括睜眼時間、自主呼吸時間以及握拳時間。于2 組患者麻醉前和麻醉結束10 min 后對上述指標進行相應的評估與比較。

1.5 統計學分析 應用SPSS18.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

表1 2 組患者麻醉前后血流動力學比較（±s）

表1 2 組患者麻醉前后血流動力學比較（±s）

組別MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后HR（次/min）麻醉前 麻醉后SVR（dynes·s·cm-5）麻醉前 麻醉后觀察組（ =44）對照組（ =44）images/BZ_105_245_3044_267_3068.png87.23±7.20 87.30±7.10 0.046 0.964 91.50±6.40 86.20±7.30 3.621 0.001 75.10±3.20 75.03±3.24 0.102 0.919 89.50±4.60 75.30±2.40 18.154 0.001 85.30±8.40 85.40±8.10 0.057 0.955 55.60±12.10 64.20±11.80 3.375 0.001

2 結果

2.1 2 組患者麻醉前后血流動力學比較 觀察組MAP、HR 和SVR 均明顯低于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質指標比較 麻醉實施后，2 組患者cor 及醛固酮水平均有明顯變化，觀察組Cor 和醛固酮低于對照組（＜0.05）。見表2。

2.3 2 組不良反應比較 觀察組不良反應發生率明顯低于對照組（＜0.05）。見表3。

2.4 2 組患者蘇醒時間和拔管時間比較 觀察組患者蘇醒時間以及拔管時間均明顯少于對照組（＜0.05）。見表4。

3 討論

由于老年患者年齡的特殊性，身體各項機能隨齡增加而逐漸退化，麻醉插管與手術對機體具有較強的刺激作用，可導致老年患者出現強烈應激反應，增強交感神經興奮與垂體前葉-腎上腺皮質功能，改變患者代謝免疫功能，影響預后效果[6]。因此，需選擇血液動力學穩定和不良反應少的麻醉藥物非常必要[7]。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥物，藥效較強，能夠抑制血管平滑肌，具有起效快、持續時間短、血藥濃度穩定、藥效時間長和毒性小等特點，可有效控制患者的血液動力學，縮短患者術后蘇醒時間[8]。依托咪酯對腎上腺皮質功能具有明顯的抑制作用，其主要利用可逆性抑制11- -羥化酶來促使11-脫氧皮質醇轉化為皮質醇，從而減輕患者的應激反應，但依托咪酯可能存在蘇醒延遲和肌顫等局限性[9]。相關研究[10-11]指出，丙泊酚與依托咪酯聯合應用可最大限度發揮依托咪酯的藥物作用，且還可彌補依托咪酯的不足。本研究結果與史靜等[12]研究研究結果一致，進一步證實了依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注在臨床中的應用價值，這是因為丙泊酚與依托咪酯聯合應用對外周血管擴張具有抑制作用，達到穩定血流動力學的目的。本研究結果顯示，對照組Cor 以及醛固酮高于觀察組，說明依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注能夠改善患者的腎上腺皮質功能，與吳小鳳[13]的研究結果相符，原因可能是依托咪酯對腎上腺皮質功能具有明顯的抑制作用。

表2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質指標比較（±s）

表2 2 組患者麻醉前后腎上腺皮質指標比較（±s）

組別Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后醛固酮（poml/L）麻醉前 麻醉后觀察組（ =44）對照組（ =44）images/BZ_106_266_2619_288_2643.png312.10±65.20 311.40±30.52 0.064 0.949 301.10±30.40 318.50±35.10 2.486 0.015 320.10±87.10 325.40±86.50 0.291 0.772 280.10±80.10 320.20±86.40 2.258 0.027

表3 2 組患者不良反應比較[例(%)]

表4 2 組患者的蘇醒時間和拔管時間比較（±s，min）

表4 2 組患者的蘇醒時間和拔管時間比較（±s，min）

組別 蘇醒時間 拔管時間觀察組（ =44）對照組（ =44）images/BZ_106_259_1455_281_1479.png13.01±3.24 16.73±2.15 6.346 0.001 15.27±3.18 25.49±6.84 8.987 0.001

本研究發現依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注產生的寒顫、胃腸道反應等不良反應少，安全性較高，得到了患者的認可與支持，與李亦凡等[14]的研究結果一致，究其原因可能是丙泊酚與依托咪酯聯合應用可最大限度發揮依托咪酯的藥物作用，鎮靜和鎮痛效果更明顯，從而減少了躁動和高血壓等不良反應的發生。本研究結果顯示，對照組患者蘇醒時間（16.73±2.15）min以及拔管時間（25.49±6.84）min 明顯長于觀察組（13.01±3.24）min、（15.27±3.18）min，表明老年手術麻醉患者采用依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注可有效縮短蘇醒時間與拔管時間，促使患者盡早康復，對比單純使用丙泊酚優勢明顯，與王雪秋[15]的研究結果一致，分析其原因可能是丙泊酚與依托咪酯合用具有見效快、藥物體內存留時間少和藥效時間段等特點，能夠縮短患者麻醉時間，促使患者術后盡快蘇醒，從而加快拔管時間。

鑒于依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注的臨床效果的文獻報道較少，本研究豐富了這方面的研究內容。本研究充分利用現代科學技術測定患者血流動力學與腎上腺皮質功能指標，觀察不良反應、蘇醒與拔管時間，為臨床研究提供數據參考。然而，由于本研究的樣本小、術后隨訪時間短，在以后的研究中需要擴大樣本量，延長術后隨訪時間，以便獲得更加精準的研究結果，為依托咪酯聯合丙泊酚靶控輸注的臨床應用提供依據。