未濕化氧療與濕化氧療治療老年慢性阻塞性肺疾病的效果比較研究

王玉萍，沈瑤，蔡歲正，顧建芳

1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科，上海201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院品質(zhì)管理部，上海201399

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種反復(fù)發(fā)作和進(jìn)展性加重的疾病，年齡是重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一[1]；在COPD 緩解期，病情雖然得到一定程度的控制，但是機(jī)體仍然處于低血氧或伴有二氧化碳儲(chǔ)留狀態(tài)[2]，需要家庭氧療作為補(bǔ)充，補(bǔ)充吸氧時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15 h。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，在諸多干預(yù)措施中，僅戒煙和長(zhǎng)期氧療可使COPD 患者的預(yù)后得到改善[3]。然而，家庭制氧機(jī)存在一個(gè)極大的缺陷，即無(wú)法對(duì)濕化裝置進(jìn)行消毒，長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，容易滋生細(xì)菌，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

目前國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理實(shí)踐中，多數(shù)采用在濕化瓶中加水的吸氧方式，目的是減輕干燥的氧氣對(duì)呼吸道黏膜的刺激，增加患者吸氧的舒適度。但常規(guī)濕化吸氧引起院感的發(fā)生率高[4]，盡管目前常用帶有無(wú)菌消毒濕化液的一次性濕化瓶，但使用成本高；另有研究[5]顯示，濕化吸氧時(shí)氧氣水泡破裂形成的吸氧噪音，可嚴(yán)重影響患者的休息與睡眠，甚至有些患者因無(wú)法忍受吸氧噪聲而拒絕吸氧，嚴(yán)重影響吸氧的依從性。因此，提高氧療舒適度，增加患者氧療依從性及提高氧療效果，成為氧療護(hù)理亟待解決的問(wèn)題之一。

美英兩國(guó)經(jīng)過(guò)臨床研究證明采取無(wú)濕化吸氧的方式是可行的[6]，即氧流量≤4 L/min 的吸氧無(wú)需濕化。此后，美英兩國(guó)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中低流量吸氧患者均采取非濕化吸氧的方式。在國(guó)內(nèi)只有部分地區(qū)做過(guò)濕化和非濕化氧療對(duì)患者呼吸道癥狀和舒適度的研究，但上海地區(qū)無(wú)相關(guān)的研究報(bào)告。

本研究擬探討非濕化吸氧在上海地區(qū)的可行性，解決氧療過(guò)程中存在的濕化液污染問(wèn)題，減少護(hù)士的工作量，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)為患者出院后的家庭非濕化氧療提供依據(jù)，增加家庭氧療的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科2017年4月—2018年3月收治的低流量吸氧治療的老年COPD 患者214 例，其中男性132 例，女性82 例；年齡為65～89 歲，平均年齡為（74.9±7.6）歲。接受低流量、低濃度吸氧患者214 例，按隨機(jī)數(shù)字表將以上患者隨機(jī)分成濕化組和非濕化組。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲；（2）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定的COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并接受長(zhǎng)期中低流量吸氧或者吸氧治療15 h/d以上的患者；（3）意識(shí)清楚、可用語(yǔ)言表達(dá)的，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；（4）患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。符合上述全部選項(xiàng)納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)模糊患者；表達(dá)障礙患者；高濃度吸氧患者；口鼻咽部手術(shù)患者。

1.3 方法2 組均給予抗感染、平喘、祛痰等常規(guī)治療，并予低流量（2～3 L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù)氧氣吸入，療程為1 周。濕化氧療：濕化中低流量鼻導(dǎo)管吸氧法，取無(wú)菌注射用水為濕化液，濕化液量不超過(guò)濕化瓶有效容量的1/2，開(kāi)瓶后濕化液存放時(shí)間24 h。在自然室溫及濕度中吸氧，按護(hù)理常規(guī)，每日清晨更換濕化液（根據(jù)濕化液消耗情況，可隨時(shí)添加）、內(nèi)芯及濕化瓶1 次。未濕化氧療：采用無(wú)濕化中低流量鼻導(dǎo)管吸氧法，即濕化瓶?jī)?nèi)不加濕化液，氧氣流量計(jì)出口直接與一次性鼻導(dǎo)管吸氧管相連，在自然室溫及濕度條件下吸氧，每日清晨更換濕化瓶1 次。

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）氧療舒適度調(diào)查：采用閆貴明等[8]設(shè)計(jì)的氧療效果調(diào)查問(wèn)卷比較2 組舒適度及耐受情況。（2）吸氧消耗護(hù)理時(shí)間記錄：吸氧消耗護(hù)理時(shí)間是指護(hù)理人員在給患者進(jìn)行氧療操作，包括吸氧操作、增加濕化液及對(duì)相關(guān)物品消毒所需的時(shí)間總和。選擇N0-N3 能級(jí)的護(hù)士各3 人，共12 名護(hù)士經(jīng)濕化吸氧和無(wú)濕化吸氧標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程培訓(xùn)后，每名護(hù)士均模擬現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施濕化吸氧和無(wú)濕化吸氧操作，記錄操作總時(shí)間，取各能級(jí)護(hù)士操作時(shí)間的平均值作為最終結(jié)果。（3）濕化瓶微生物菌落數(shù)檢測(cè)。吸氧24h 后，由院感專職人員在無(wú)菌操作下用含培養(yǎng)液的無(wú)菌棉簽對(duì)2 組濕化瓶?jī)?nèi)壁提取標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及分類。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組年齡、性別及合并基礎(chǔ)疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2 組干預(yù)后吸氧舒適度比較 吸氧24h 后，2 組在氧氣氣味、氧氣流速、氧氣濕潤(rùn)度、鼻咽部感覺(jué)、咳嗽程度、咳痰難度及憋氣等方面差異不明顯（＞0.05）。而在氧氣溫度上，未濕化氧療組顯著高于濕化氧療組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 2 組護(hù)理耗時(shí)及微生物菌落數(shù)檢測(cè)結(jié)果比較 吸氧24 h后，未濕化組護(hù)理耗時(shí)明顯低于濕化組（＜0.001）；與濕化組比較，未濕化組微生物菌落檢出數(shù)明顯降低（＜0.001）。見(jiàn)表3。

3 討論

在臨床實(shí)踐中，患者采用濕化吸氧的理論依據(jù)是吸入沒(méi)有經(jīng)過(guò)濕化的氧療氣體，可能引起一系列不良反應(yīng)如呼吸道問(wèn)題等，從而導(dǎo)致患者吸氧依從性的下降。近年來(lái)，隨著一系列有關(guān)無(wú)濕化吸氧探索研究的開(kāi)展，濕化吸氧法在氧療過(guò)程中的必要性受到廣泛質(zhì)疑。Campbell 等[9]研究顯示對(duì)低流量鼻導(dǎo)管吸氧患者吸入氧氣進(jìn)行常規(guī)濕化處理不是必須的，非濕化吸氧與濕化吸氧之間并未發(fā)現(xiàn)顯著的差異。美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)國(guó)立心肺和血液研究所(ACCP-NHLBI) 在上世紀(jì)80年代初就提出中低流量(＜4 L/min) 吸氧可不濕化[10]。此后Miyamoto[11]在2004年的一項(xiàng)研究中，得出與上述相同的結(jié)論，即鼻導(dǎo)管吸氧法吸氧可以采用無(wú)濕化吸氧的方式進(jìn)行。因此“SARS”發(fā)生之后，一些東南亞國(guó)家和地區(qū)也開(kāi)始廣泛地采用這一方式，其目的是降低濕化裝置引起的呼吸道感染發(fā)生率。我們的結(jié)果表明，非濕化吸氧可以有效減少濕化瓶的生物菌落，可能對(duì)降低吸氧相關(guān)的感染并發(fā)癥有益。

表1 2 組一般資料比較

表2 2 組干預(yù)后吸氧舒適度比較

表3 2 組護(hù)理耗時(shí)及微生物檢測(cè)情況比較

對(duì)于未濕化氧療，一個(gè)很重要的擔(dān)憂是干燥氧氣可能帶來(lái)的一系列不良結(jié)局以及患者的氧療體驗(yàn)的下降。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一系列的研究表明，這些擔(dān)憂并非必要。如田芳等人的[12]研究結(jié)果顯示，患者呼吸道癥狀在兩種不同的吸氧方式間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。江西省吉安陳小英等[13]通過(guò)對(duì)480 例雙鼻塞中低流量吸氧超過(guò)12h 的住院患者進(jìn)行觀察，比較濕化組和未濕化組患者呼吸道癥狀的差異，其結(jié)果顯示中低流量雙鼻塞吸氧進(jìn)行常規(guī)濕化不是必須的。對(duì)于更長(zhǎng)時(shí)間的氧療，新疆烏魯木齊岳新霞等[14]對(duì)吸氧1～5d濕化組和未濕化2 組患者的呼吸道癥狀及不適癥狀進(jìn)行了比較，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異（＞0.05）。我們的研究一周的結(jié)果顯示，濕化組和未濕化組在氧氣流速、咳痰難度和咳嗽程度、氧氣氣味、濕潤(rùn)度、鼻咽部不適感覺(jué)、憋氣情況等指標(biāo)上均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。而在氧氣溫度上，未濕化氧療，患者的溫感明顯強(qiáng)于濕化組。事實(shí)上，閆貴明等[8]的研究表明，吸入氧氣溫度可以極大影響氣體濕度，這可能為患者對(duì)2 組濕度感覺(jué)差異不明顯的因素之一。

研究顯示[15]，無(wú)濕化吸氧操作簡(jiǎn)單，護(hù)士執(zhí)行無(wú)濕化吸氧時(shí)間相對(duì)于執(zhí)行濕化吸氧的時(shí)間明顯縮短。我們的研究表明，未濕化吸氧，顯著縮短護(hù)理操作時(shí)長(zhǎng)，顯示出未濕化氧療的操作便利優(yōu)勢(shì)。

本研究觀察時(shí)長(zhǎng)較短，未能對(duì)未濕化氧療的長(zhǎng)期影響進(jìn)行觀察，雖然我們觀察到其在短期治療后濕化瓶的生物菌落檢出數(shù)上較濕化組少，但尚不能說(shuō)明其對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期影響。未來(lái)的研究需要就此做進(jìn)一步探討。

總之，未濕化吸氧可以有效減少護(hù)理耗時(shí)，并可能對(duì)降低后期感染的發(fā)生率有益，相對(duì)于濕化氧療，顯示出操作便利優(yōu)勢(shì)和可能的低感染風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)并不降低患者的氧療舒適度，可作為需要長(zhǎng)期氧療的患者的備選方案。