針刺治療老年缺血性卒中后失眠的臨床療效觀察

曹燕，吳君怡，蔡麗，張曉艷，徐世芬

1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院針灸科，上海200071；2.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腦病科，上海200071

缺血性腦卒中是常見的腦血管意外，好發于老年人。缺血性腦卒中后常并發失眠、過度睡眠或異相睡眠等睡眠障礙，其中失眠的發生率高達56.7%[1]。失眠不僅影響患者的生活、身心健康、人際關系和工作，還常伴有焦慮、抑郁，嚴重者甚至出現自殺傾向，長期失眠的老年人癡呆風險增加[2]。目前臨床上主要采用苯二氮卓類及新型非苯二氮卓類藥物助眠，但患者會出現嗜睡、共濟失調、遺忘及跌倒等不良反應[3]。針刺作為改善失眠患者睡眠質量的一種替代療法，可通過平衡陰陽及調和氣血達到鎮靜安神的效果，且無嚴重不良反應[4]。本研究采用針刺治療老年缺血性腦卒中后失眠，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月—2018年3月，收集96 例在上海中醫藥大學附屬市中醫醫院針灸科和腦病科就診的缺血性腦卒中失眠患者，使用SPSS 軟件生成隨機數字表，按1∶1 將患者分為針刺組和對照組。研究期間針刺組脫落5 例、對照組脫落7 例，最終完成84 例，其中門診40 例、病房44 例。年齡60～80 歲，平均（67.9±5.5）歲，男性52 例、女性32 例，2 組受試者的年齡、性別、病程等一般資料差異均無統計學意義。本研究通過上海中醫藥大學附屬市中醫醫院倫理委員會審批（2016SHL-KY-05），所有受試者均知情同意。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 缺血性腦卒中參考中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[5]，失眠參考中國成人失眠診斷與治療指南（2017 版）[6]，同時符合上述診斷標準者可納入。

1.2.2 中醫診斷標準 中風和不寐參照《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》[7]，同時符合中風及不寐的中醫診斷標準者可納入。

1.3 納入標準 （1）年齡60～80 歲；（2）符合上述中西醫診斷標準；（3）能配合完成各項評估者；（4）知情同意。

1.4 排除標準 （1）顱腦術后者；（2）存在內科嚴重疾病者；（3）有智能、理解和表達障礙者；（4）睡眠呼吸暫停綜合征者；（5）失眠發生在腦卒中之前的患者；（6）近1 個月內參與其他臨床醫學研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2 組均接受相同的抗血小板凝集、控制血壓、改善腦循環等基礎干預治療。采用統一的康復護理路徑，如創造適宜睡眠環境、指導患者培養良好的睡眠習慣及正確的服藥方式、預防跌倒及肢體康復鍛煉等。

1.5.2 針刺組 患者佩戴眼罩，仰臥位。取神庭、印堂、百會、安眠（雙側）、神門（雙側）、三陰交（雙側）、足三里（雙側），局部皮膚常規消毒。百會、神庭、印堂及神門使用0.25 mm×25 mm 毫針；安眠、三陰交及足三里使用0.25 mm×40 mm 毫針，套管針敲擊進針刺入皮下。百會與神庭平刺，針尖與頭皮呈15°，針尖沿頭正中線向后，進針深度20 mm；印堂平刺，針尖朝向鼻尖，進針深度15 mm；安眠直刺30 mm；神門直刺10 mm；三陰交和足三里直刺30 mm。所有腧穴進針后施以提插或捻轉手法至患者得氣后，留針30 min，1 周3 次，持續4 周。

1.5.3 對照組 操作環境、取穴與進針方式均同針刺組。采用德國套疊式可滑動平頭針（Streitberger 針，G1180440575004）[8]敲擊進針。患者自覺有針刺感，但平頭針碰觸皮膚遇阻后，可自動回縮至針柄中，視覺上同針刺進入皮膚，實際上針未刺入。留針時間和治療周期均同針刺組。

1.6 觀察指標

1.6.1 匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]評估患者的入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、主觀睡眠質量、睡眠障礙、日間功能障礙及使用的催眠藥物。總分0～21 分，總分越低，睡眠質量越好。

1.6.2 無線睡眠監測儀[10]入睡前在手腕上佩戴無線睡眠監測儀（ActiLife 6，Actigraph），記錄患者的睡眠有效率（sleep efficacy，SE）、睡眠總時間（total sleep time，TST）及睡眠覺醒次數（sleep awakenings，SA）。

表1 2 組一般資料比較

1.6.3 腦卒中專用生活質量量表（stroke-specific quality of life，SS-QoL）[11]全面評估腦卒中患者生活質量的12 個領域，包括精力、自理、家庭角色、語言、社會角色、活動能力、情緒、思維、個性、上肢功能、視力和工作/勞動，共49 個條目，總分為425 分。分數越高，生活質量越好。

1.6.4 安全性評價 記錄針刺過程中產生的頭暈、疼痛、出血、血腫等不良事件，并對可能原因進行分析。

1.7 統計學分析 采用SPSS 22.0 進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本 檢驗，偏態分布的計量資料用中位數和四分位數間距表示，采用Wilcoxon 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用2檢驗，＜0.05 為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 2 組PSQI 比較 治療前，2 組PSQI 差異無統計學意義。針刺4 周后2 組PSQI 均降低，且針刺組PSQI評分低于對照組（=0.004），針刺組治療前后的PSQI評分差值大于對照組（＜0.01）。見表2。

表2 2 組PSQI 評分比較（±s，分）

表2 2 組PSQI 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#＜0.01

PSQI 治療前 治療后 差值針刺組（ =43）對照組（ =41）11.95±2.94 11.71±3.83 9.05±2.88#11.07±3.30 2.91±2.28#0.63±2.74

2.2 2 組SE、TST 及SA 比較 治療前，2 組SE、TST及SA 差異均無統計學意義。針刺4 周后，2 組SE 均有所升高，且針刺組SE 高于對照組（=0.005），但2 組治療前后的SE 差值差異無統計學意義。針刺4 周后，2 組TST 均有所升高，且針刺組TST 高于對照組（＜0.01）；針刺組治療前后的TST 差值大于對照組（=0.022）。2 組治療前后SA 及SA 差值比較，差異均無統計學意義。見表3。

2.3 2 組SS-QoL 比較 治療前，2 組SS-QoL 差異無統計學意義。針刺4 周后，針刺組SS-QoL 評分高于對照組（＜0.01），針刺組治療前后的SS-QoL 差值大于對照組（=0.002）。見表4。

2.4 安全性評價 研究期間對照組未出現不良事件。針刺組出現3 例頭皮取穴出血伴疼痛，經消毒干棉球按壓3 min 止血后，疼痛明顯減輕；1 例出現肢體局部淤青，未經處理，1 周后自行消退。

表3 2 組SE、TST 及SA 比較（±s）

表3 2 組SE、TST 及SA 比較（±s）

注：與對照組治療后比較，#＜0.01；與對照組比較，*＜0.05

項目 治療前 治療后 差值SE（%）針刺組對照組TST（min）針刺組對照組SA（次）針刺組對照組80.86±7.91 81.13±6.28 358.07±118.92 410.39±139.20 17.65±8.69 19.27±8.03 86.14±6.47#81.45±8.22 472.05±162.31#434.84±159.75 15.38±8.38 18.44±7.54-1.28±8.35-0.32±9.66-114.0±166.64*-24.45±183.53 2.27±8.38 0.83±9.18

表4 2 組SS-QoL 比較（±s，分）

表4 2 組SS-QoL 比較（±s，分）

注：與對照組治療后比較，#＜0.01；與對照組比較，#＜0.01

SS-QoL 治療前 治療后 差值針刺組（ =43）對照組（ =41）188.28±30.46 186.32±35.49 197.19±29.43#188.76±35.41-8.91±9.63#-2.44±9.22

3 討論

失眠歸屬中醫“不寐病”、“不得眠”、“不得臥”范疇，主要病機是陰陽失衡、陰不入陽，與各臟腑損傷、氣血失和、痰瘀等病理產物相關[12]。現代研究顯示腦卒中后失眠的發生與夜間交感神經活性增加、褪黑素及梗死部位等因素有關[13]。針灸對于卒中后失眠具有獨特療效[14]，可以調和陰陽，協調臟腑，使氣血營衛平和，神志安則寐安。

課題組前期采用針刺督脈（百會、神庭及印堂）為主的方法治療失眠，已獲得一定的臨床療效[15-16]。督脈為陽脈之海，主一身之陽，又絡一身之陰（任脈），調督脈即是調陰陽。督脈直接入腦，與腦、神關系密切。足三里屬足陽明胃經，與督脈會于頭面顛頂；三陰交為脾、腎、肝經的交會穴，能調理老年人臟腑氣血；安眠穴可安神助眠；神門為心經原穴，可寧心安神。本組穴從調督脈、調氣血、改善臟腑功能出發，進而提高睡眠質量。

此次研究結果表明，經過針刺干預后，卒中后失眠患者PSQI 評分降低，提示睡眠質量提高；SE、TST提高，顯示針刺提高了患者的睡眠有效率，延長了睡眠總時間；SS-QoL 評分提高，說明經針刺治療患者生活質量有所改善。但是針刺不能減少患者的SA，考慮治療周期短，加之老年患者活動能力下降，基礎疾病較多。雖然本研究為卒中后失眠提供了一定的參考，但后期研究應進一步減少卒中的影響因素、控制老年人的基礎疾病及失眠嚴重程度分級，延長治療周期，并開展多中心大樣本的隨機對照研究。

本研究顯示，短期的針刺治療老年卒中后失眠安全性較高，具有一定療效，可提高患者的睡眠質量及SE，改善卒中患者的生活質量，但不能改變SA。