輸尿管支架管留置時間對老年輸尿管軟鏡碎石取石術患者并發癥及凈石率的臨床分析

周文俊，范志江，屠文健，丁立，范波，曹文新

1.蘇州大學附屬常熟醫院（常熟市第一人民醫院）泌尿外科，江蘇常熟215500；2.上海市松江區中心醫院放射科，上海201600

泌尿系統結石是臨床常見病和多發病，在臨床上，一般結石長徑較小且無癥狀患者予以保守治療。較大結石且有癥狀者常常需要手術治療。隨著微創外科技術以及器械的發展，輸尿管軟鏡手術治療泌尿系統結石已得到廣泛認可及應用[1]，尤其在上段輸尿管非嵌頓性結石和腎結石中取得了良好的效果，并成為了上尿路結石治療的重要方法[2]。輸尿管軟鏡碎石術后結石粉末大部分殘留在腎盂，需要留置輸尿管支架管，起到支撐引流作用，以便結石粉末排出體外，因此在輸尿管軟鏡碎石術后均常規留置輸尿管支架管作為引流。但是輸尿管支架管的留置時間尚無定論，且臨床上留置時間普遍為4 周，而留管期間其相關并發癥也隨之發生，如尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛，嚴重影響患者生活質量[3]。本研究將2017年6月—2018年6月收治的80 例上尿路非嵌頓結石的老年患者分成2組行輸尿管軟鏡碎石術后留置輸尿管支架管，分析比較不同置管時間對置管相關并發癥發生率、術后清石率以及患者生活質量的影響。老年患者體質相對較差，且部分合并有老年基礎疾病，術后并發癥相對較多，本研究通過分析老年輸尿管結石患者術后適宜的置管時間，以便提高療效，降低術后并發癥，以提高術后滿意度和恢復速度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2018年6月收治的上尿路非嵌頓結石的老年患者80 例，根據隨機數表法將分設為觀察組觀察組和對照組對照組兩組，具體見表1，A，B 兩組患者在一般臨床資料年齡、性別、老年基礎疾病以及結石大小方面差異無統計學差異（＞0.05）。本研究經過我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

入選標準：（1）年齡＞60 歲；結合影像學與臨床癥狀確診為上尿路結石，直徑大小＜2cm；（2）無肉眼血尿以及尿路刺激征癥狀；單發結石，不存在多發和復雜性結石；（3）術前無感染、無發熱，尿常規白細胞在正常范圍內。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：（1）存在凝血功能障礙者；（2）精神疾病不配合者；（3）嚴重的心腦血管疾病耐受不了手術者等；（4）術前具有輸尿管狹窄。具備任意1 項的患者即排除。入選患者均簽署手術及置管知情同意書。

1.2 手術方法及分組80 例上尿路結石的老年患者全身麻醉后行輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術。軟鏡碎石手術均為I 期手術，術中將輸尿管上段結石或者腎結石打碎至＜3 mm 的粉末狀，所有患者術中均未見明顯的手術相關輸尿管損傷，無輸尿管穿孔。所有患者碎石完后均留置輸尿管支架管，由美國巴德公司提供，規格為男性F 6/26 cm，女性F 6/24 cm。術后所有患者復查泌尿系平片觀察置管位置。觀察組和對照組分別在術后2 和4 周拔出支架管。

1.3 觀察及隨訪指標（1）觀察置管期間支架管相關并發癥和術后凈石率。并發癥包括尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛等，拔管前所有患者均復查尿常規（尿離心鏡檢每高倍鏡下白細胞超過3 個視為感染陽性，并觀察尿液顏色）。腰腹部疼痛通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估（拔管前所有患者進行VAS 評分，評分在1 分以上定義為疼痛相關并發癥）；拔管后1 個月復查CT 或者B 超，無明顯結石殘留或者殘留結石直徑＜3 mm且無臨床癥狀視為清石成功，凈石率=清石成功例數/總例數。（2）評估2 組患者術后平均生活質量評分，采用SF-36 量表進行評估，包括8 個維度，分數越高代表該維度生活質量越高。（3）拔管后3 個月分析2 組患者腎臟功能情況，采用速率法檢測尿素(BUN)、Taffe 法測測定血肌酐（Cr）、Heckman 公司提供的IMMAGE 免疫化學分析儀以放射免疫法檢測 2-MG 水平。

1.4 統計學分析 所有數據均采用統計學分析軟件SPSS18.0 分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料組間比較采用檢驗或Fisher 精確概率法，計量資料比較采用 檢驗。以＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組療效比較 觀察組患者手術時間（36.28±9.23）min，對照組患者手術時間（35.99±8.77）min，2 組患者手術時間比較無統計學意義（＞0.05）。2 組患者拔出輸尿管支架管1 個月后復查彩超及CT，顯示凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，2 組間凈石率差異無統計學意義（＞0.05）。

2.2 2 組并發癥分析 2 組患者在輸尿管支架管拔除前均出現支架管相關并發癥。觀察組下尿路感染、肉眼血尿和腰腹部疼痛并發癥均低于對照組，差異均有統計學意義（＜0.05），觀察組支架管移位發生率低于對照組，但差異無統計學意義(＞0.05)。見表2。

2.3 2 組術后6 周評估患者生活質量評分比較采用SF-36 量表評估患者術后平均生活質量，結果顯示2組術后平均生活質量評分與術前比較差異有統計學意義(＜0.05)，且觀察組術后平均生活質量評分優于對照組，差異有統計學意義(＜0.05)。見表3。

表1 2 組患者臨床資料比較

2.4 2 組患者腎功能比較 術后3 個月兩組患者血清UA、2-MG、Cr 水平均下降，與術前比較差異有統計學意義(＜0.05)，但2 組組間比較差異無統計學意義(＞0.05)。見表4。

3 討論

隨著微創外科領域的發展，輸尿管軟鏡技術在處理上尿路結石方面取得了良好的臨床療效，老年腎臟結石患者體質相對較差，新型輸尿管軟鏡避免了經皮腎鏡取石手術風險，避免了經皮腎鏡手術相關并發癥[4-5]。輸尿管軟鏡碎石后結石粉末常常殘留在腎盂部位，碎石后常規需要留置輸尿管支架管，以便促進結石粉末排除體外、減少輸尿管因刺激引起水腫或者手術損傷造成的輸尿管粘連等并發癥的發生，但是支架管屬于異物，如果留置時間過長可引起置管相關的并發癥[6-8]。在本研究中，2 組患者置管后均發生了不同程度的置管相關并發癥，留置4 周組并發癥高、癥狀重。

在本研究中，2 周和4 周拔出輸尿管支架管的凈石率分別為87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，術后3個月腎臟功能檢測結果顯示2 組腎臟功能恢復良好，組間均無統計學差異。這說明輸尿管軟鏡碎石效果良好，且不同置管時間對于腎臟功能恢復沒有明顯影響。而在手術療效相同的前體下，對照組因置管時間長而導致其并發癥增加且癥狀更嚴重，術后患者生活質量下降。之前研究認為，隨著置管時間的延長，不僅置管相關并發癥如尿路感染、肉眼血尿、腰腹部疼痛和支架管移位等并發癥隨著時間延長而增加，而且隨著置管時間延長有可能并發嚴重的并發癥如結痂、支架管斷裂甚至腎盂腎炎[2]。在臨床治療過程中，如何能有效的利用輸尿管支架起到支撐和引流作用，而且能盡量避免或者減少留置相關并發癥具有重要的臨床意義。有研究指出口服藥物能防止和減少置管相關并發癥發生[9]，但是口服藥物并不能改變置管作為異物引起相關并發癥降低患者術后生活質量的本質。近年來，研究認為在保持尿路結石治療效果良好的前體下，及早的拔除留置管能從根本上解決問題，降低并發癥發生率[9]。有研究認為2 周內拔除留置管能較好達到結石粉末排出的目的，使輸尿管引流通暢，降低輸尿管水腫防止粘連，其凈石率與支架管留置4 周差異無統計學意義[9]，本研究結果與之前研究結果相符。也有學者將置管時間進一步縮短，認為術后2～3 d 即可拔除，當然也有研究主張延長置管時間，推薦在術后4～8 周拔管[10]，對于這一爭議，至今尚無有力的臨床證據可以為臨床治療過程中提供實踐指導。

表2 患者留置輸尿管支架管后并發癥觀察[例（%）]

表3 2 組術后生活質量比較(分)

表4 2 組腎功能指標比較

此外，對于老年性上段輸尿管，由于老年患者體質相對較差，且合并有諸多老年基礎疾病，損傷的修復也相對較慢，因此在手術過程中盡量避免輸尿管損傷，鈥激光能量盡量控制在15 周以內，這樣極大的降低了輸尿管的熱損傷，。手術中置入輸尿管軟鏡鞘過深或者過淺均會影響手術操作進展，其原則是寧淺勿深，甚至不用軟管鞘，直接上鏡碎石。

本研究主要針對老年群體，結石長經＜2 cm 的腎結石和非嵌頓的上段輸尿管結石軟鏡碎石術后留置支架管時間做初步研究，而對患者身高、置管留置在膀胱內長度等因素對于結石凈石率和置管相關并發癥的影響均未做進一步分析，且在本研究中未就年齡因素是否影響拔管時間進行分析，本研究結果顯示，支架管留置2 周安全有效可行，其置管相關并發癥的發生率低于支架管留置4 周組，而對于結石的治療療效、凈石率與4 周組相比差異無統計學意義，且置管2 周能明顯提高患者術后生活質量。但是對于復雜的上段輸尿管結石或者術中有輸尿管損傷以及輸尿管狹窄患者我們建議適當延長支架管留置時間，以便殘石排出、損傷輸尿管修復和擴張狹窄的輸尿管。

本研究主要創新點是前瞻性研究，且本研究的納入和排除標準更加嚴格，使得研究結果更具有可靠性，既往有關輸尿管結石術后置管時間比較的相關研究多數為回顧性研究，其可靠性相對較低。且本研究觀察指標更詳細，因而研究結果更具有臨床指導價值。但本研究仍有不足之處，樣本量少，且老年患者術后并發癥多，護理影響因素大等[11]，且部分合并老年基礎疾病是否對并發癥以及術后置管時間有影響未做相關研究。