穴位敷貼聯合腹部埋線對老年卒中后慢傳輸型便秘的療效

汪敏，謝勤，孫蕓，陸巍

上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫內科，上海200032

作為中樞神經與腸神經間的連接通路，自主神經在調節胃腸道和感覺中起到重要作用，卒中可以導致自主神經控制失調[1]，因此卒中后30%～60%的患者會出現慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）[2]，老年患者尤為明顯。STC 是治療護理的一大難點，加之患者長期藥物依賴引發的神經病變、依賴性便秘或瀉劑結腸炎，可延遲老年患者神經功能恢復，加重殘疾程度。

穴位敷貼通過穴位-經絡-臟腑的途徑，結合藥物作用，幫助便秘患者逐步恢復胃腸動力、調和胃腸[3]。大黃粉敷貼神闕穴常用于卒中后便秘患者的治療，通過醋調大黃粉敷于神闕穴，使藥性循經絡傳至臟腑，達到治療便秘的目的。腹部埋線療法運用經絡刺激理論，使埋在皮下組織肌層的羊腸線持續刺激腹部穴位，引發經絡的調節作用[4]，從而持久促進胃腸蠕動，誘發排便反射。在臨床上，腹部埋線常與穴位敷貼聯合應用，有著較好的療效，但其針對老年卒中后STC 患者的應用缺乏客觀證據。本研究旨在觀察穴位敷貼聯合腹部埋線對老年卒中后STC 的效果，為臨床應用提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—2019年3月，收治上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫內科病房的卒中后STC患者70 例，根據入院順序隨機分為觀察組（=35）和對照組（=35），年齡65～85 歲，平均（68.1±1.7）歲。所有受試者均知情同意，研究經倫理學備案審查（2016LCSY321）。2 組患者在性別、年齡、病程等各項一般資料方面差異無統計學意義（＞0.05）。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準（1）年齡65～85 歲；（2）經硫酸鋇混懸液結腸傳輸試驗X 線診斷[5]，積鋇腸管段數＞3，超過3 d；（3）便秘癥狀≥3 個月，符合羅馬IV 診斷標準[6]；（4）符合STC 診斷標準[7]。同時符合上述4 項者納入本研究。

1.2.2 排除標準（1）認知障礙者，包括阿爾茨海默病或血管性癡呆；（2）嚴重心臟疾病或腎功能不全者；（3）經胃腸道內鏡檢查有腫瘤、嚴重潰瘍者；（4）腹部皮膚有感染、破潰者；（5）過敏體質者。符合上述任1 項者排除。

1.3 治療方法 所有受試者睡前口服蓯蓉通便口服液1支/d（批號：國藥準字Z10910032，甘肅天水岐黃藥業有限責任公司）。常規護理包括飲食指導、定時排便和腹部按摩。對照組在常規護理的基礎上予腹部埋線；觀察組在常規護理的基礎上予穴位敷貼聯合腹部埋線。

1.3.1 穴位敷貼（1）取穴：神闕；（2）操作過程：患者取仰臥位，暴露臍部，大黃粉（上海德華國藥制品有限公司，批號：2019082101）6 g 加米醋調成糊狀，敷于神闕穴，24 h 更換1 次；（3）注意事項：禁食辛辣、生冷食物；告知患者出現輕微的熱、麻、癢、刺痛屬藥物吸收的正常反應；觀察局部有無瘙癢、紅疹等過敏癥狀，以舒適為度；若出現干涸敷貼脫落，及時更換敷貼。穴位敷貼1 次/d，治療14 d。

1.3.2 腹部埋線（1）取穴：天樞（雙）、大橫（雙）、關元、中脘及氣海；（2）操作過程：經2 次II 型安爾碘皮膚消毒后，一次性埋線針（鎮江高冠醫療有限公司，批號：蘇械注準20162271059）快速刺入皮膚，出現針感后將針芯向前推進羊腸線（杭州愛普醫療器械股份有限公司，批號：國械注準20173653011），進針深度以脂肪厚度及是否得氣為準，深度為1～2 cm，外敷無菌創可貼；（3）注意事項：確保無線頭外露，當天禁止沐浴，觀察有無酸、麻、脹、痛。入院當日腹部埋線1 次。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 依據《中醫病證診斷療效標準》判定臨床療效[8]。（1）治愈：排便通暢，每2 天自行排便1 次，便質轉潤，伴隨癥狀消失；（2）顯效：每2 天自行排便1 次，排便欠暢，伴隨癥狀減輕，便質轉潤；（3）有效：每3 天自行排便1 次，便質先干后軟，排便欠暢，伴隨癥狀減輕；（4）無效：癥狀無改善，無自主排便。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4.2 便秘嚴重度評估（constipation severity instrument，CSI）[9]CSI 總分0～73 分，得分越高，便秘程度越高。主要調查患者的排便次數、排便費力程度、排便不暢程度、排便時痛苦感和缺乏便意程度5 個條目。

1.4.3 便秘患者生存質量自評量表（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）[10]共28 條，采用Likert 5 級評分[11]，總得分越高，STC患者生存質量越差。

1.5 不良反應評估及處理 （1）皮膚瘙癢、紅疹、皮損：立即停止敷貼，清除大黃粉，破潰處皮膚消毒后以無菌紗布保護創面；（2）暈針：立即拔針停止埋線，協助患者平臥并保暖，飲用溫水；（3）埋線部位皮下硬結、血腫：24 h 內冷敷，48 h 后熱敷促進硬結消散或血腫吸收。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0 進行數據分析，計數資料以例或百分率表示，組間比較采用2檢驗；計量資料符合正態分布的用均數±標準差（±s）表示，采用檢驗；不符合正態分布的用中位數和四分位間距表示，采用秩和非參數檢驗。治療前后比較采用配對檢驗，組間比較采用檢驗，＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效比較 干預后，觀察組有效率優于對照組（97.14%vs80.00%，=0.013），差異有統計學意義。見表2。

表2 2 組臨床療效比較[例（%）]

2.2 2 組CSI 比較2 組干預前CSI 各項指標差異均無統計學意義。干預后，觀察組各項評分均下降，差異有統計學意義（＜0.05）。對照組排便次數評分下降，但差異無統計學意義（＞0.05），余4 項評分均下降，差異有統計學意義（＜0.05）。干預后，觀察組排便費力程度、缺乏便意程度及排便次數的評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表3。

2.3 2 組PAC-QOL 比較 干預前，2 組PAC-QOL 比較差異無統計學意義（＞0.05）。觀察組干預后PACQOL 各項評分均低于干預前，差異均有統計學意義（＜0.05）；對照組干預后感到腹脹和有便意排便難2項評分低于干預前，差異有統計學意義（＜0.05）。干預后，觀察組的排便次數滿意、排便規律滿意及對治療滿意評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。見表4。

2.4 不良反應 治療期間，2 組均未出現瘙癢、紅疹、皮損、暈針、皮下硬結或血腫等不良反應。

3 討論

STC是由結腸動力下降和結腸通過時間延長所致的一種頑固性便秘，其發病機制較為復雜。卒中致中樞調節紊亂，產生胃腸動力改變，加之自主神經調節失衡，產生無便意、排便時間延長、排便費力等一系列表現。嚴重者可誘發再次卒中、腦出血，甚至猝死。老年人由于消化功能、腸蠕動功能減弱，運動量減少等因素，便秘更為明顯。

穴位敷貼治療便秘首選神闕穴，因其貫穿五臟六腑，臍下有著豐富的腹膜靜脈網，便于藥物的穿透和吸收。大黃的瀉下作用有清腸胃、通便的效果。研究表明，大黃粉敷貼神闕穴可有效緩解老年卒中后STC癥狀，改善排便通暢程度[12]。而藥物離子導入技術是使藥物離子通過完整的皮膚或黏膜導入人體，與中醫穴位敷貼療法的作用原理相似。離子導入技術治療卒中后便秘，臨床上取得了較好的療效[13]。因此，本研究在既往研究的基礎上，選用大黃粉結合穴位敷貼療法應用于卒中后STC，總有效率為80.00%（28/35）。

腹部埋線是現代醫學同經絡理論互相結合的產物，選穴遵循“上病下取”的中醫治則，通過羊腸線對穴位進行持續刺激。其經絡刺激理論與撳針中醫經絡理論基礎[14]有相似之處。腹部埋線單用或聯合敷貼均能改善老年卒中患者排便的通暢程度，緩解卒中患者的便秘。此次研究選用大腸經募穴天樞通腑理腸；小腸經募穴關元補益下焦；中脘為胃、小腸、三焦經交會穴，通降腑氣；大橫、氣海通調二便。羊腸線為異體蛋白，可激發并增強老年人的免疫功能，加快血液循環，增強腸蠕動，利于排便[15]。本研究首次將腹部埋線應用于老年卒中后STC，結果表明穴位敷貼聯合腹部埋線總有效率優于單獨使用腹部埋線（97.14%80.00%，=0.013），可以改善患者的排便次數滿意度、排便規律滿意度和對治療滿意度。同時，穴位敷貼聯合腹部埋線治療的STC 患者CSI 評分、PAC-QOL評分均有所改善，可見2 種治療方法的結合療效確切，為中醫治療STC 提供了有力依據。

表3 2 組CSI 比較（±s，分）

表3 2 組CSI 比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，*＜0.05；與對照組干預后比較，#＜0.05

項目觀察組（ =35）干預前 干預后對照組（ =35）干預前 干預后排便不暢程度排便費力程度排便次數排便時痛苦感缺乏便意程度2.47±0.52 2.84±0.51 2.63±0.34 2.38±0.41 2.27±0.29 1.21±0.42*1.21±0.41*#1.27±0.44*#1.25±0.36*1.24±0.46*#2.51±0.49 2.79±0.52 2.57±0.41 2.74±0.54 2.31±0.45 1.57±0.49*1.61±0.50*2.35±0.37 1.59±0.42*1.64±0.51*

表4 2 組PAC-QOL 比較（±s，分）

表4 2 組PAC-QOL 比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，*＜0.05；與對照組干預后比較，#＜0.05

項目觀察組（ =35）干預前 干預后對照組（ =35）干預前 干預后感到腹脹排便次數滿意排便規律滿意對治療滿意有便意排便難3.74±0.43 3.51±0.51 3.64±0.35 3.48±0.49 3.72±0.47 1.24±0.45*1.21±0.52*#1.85±0.37*#1.04±0.51*#1.05±0.37*3.83±0.37 3.47±0.48 3.41±0.63 3.07±0.57 3.89±0.42 1.43±0.47*3.40±0.51 3.34±0.35 3.03±0.49 2.14±0.37*

綜上，穴位敷貼聯合腹部埋線，能一定程度改善老年卒中后STC 患者的癥狀，但本研究是單中心研究，存在一定的局限性，后期將依托多中心，基于大數據角度，進一步研究觀察遠期療效。