維生素D對老年男性2型糖尿病患者糖代謝的影響

朱立人，潘永瑜

上海交通大學醫學院附屬新華醫院老年醫學科，上海200092

近年來，糖尿病與維生素D 的關系引起了眾多學者的關注。越來越多的研究[1]顯示2 型糖尿病患者多伴有維生素D 水平異常，基線維生素D 水平高會降低糖尿病患病風險，補充維生素D 可以降低血糖及HbA1C 水平。另有研究[2]顯示補充維生素D將25(OH) D 提高到充足水平并不能很好的控制糖尿病血糖水平。甚至有研究[3]顯示25 (OH) D 高水平反而會使空腹血糖和糖化血紅蛋白水平升高，胰島 細胞功能下降，增加2 型糖尿病的患病率。因此，維生素D 水平和糖代謝指標間的關系尚未明確[4]。老年人由于其生理特點，大多存在維生素D 的缺乏，明確維生素D 和糖尿病患者糖代謝的相關性，對老年糖尿病患者的血糖調控有非常重要的意義。本研究旨在探討補充維生素D 對老年男性2 型糖尿病患者糖代謝的影響，明確維生素D 與老年2 型糖尿病糖代謝指標間的相關性，以期為防治老年2 型糖尿病的提供方法和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年5月在新華醫院老年醫學科門診就診的老年男性2 型糖尿病患者共168 例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組84 例。觀察組年齡為62～90 歲，平均年齡為(76.4±10.6) 歲；平均病程為(10.85±8.99)年。對照組年齡為65～95 歲，平均年齡為(76.6±11.0) 歲；平均病程為(11.05±7.86)年。2 組一般資料差異無統計學意義（＞0.05）。根據骨密度檢測，將觀察組分為糖尿病骨質疏松亞組（=44）和糖尿病非骨質疏松亞組（=40）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）符合2 型糖尿病診斷標準，標準參照2017年《中國2 型糖尿病防治指南》[5]；（3）近3 個月未服用過維生素D 劑及抗骨質疏松藥物；（4）患者知情，自愿簽署同意書。符合上述全部選項的患者才納入本研究。排除標準：（1）急性嚴重感染；（2）肝功能異常；（3）嚴重腎功能不全；（4）糖尿病急性并發癥；（5）惡病質狀態；（6）急性腦血管意外；（7）手術及外傷及急性心肌梗死及無法配合檢查；（8）隨訪期間調整糖尿病用藥方案；（9）隨訪期間有新診斷的疾病；（10）隨訪前后資料不全者。具備上述任意1 項的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 對照組維持原治療方案，觀察組在與對照組相同的原治療方案上加用口服骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字J20100056）治療，0.25g/次，2 次/d。2 組療程均為6 個月。

1.4 觀察指標與方法 （1）一般資料和生化指標：收集所有入組對象的年齡、身高、體重和糖尿病病程等一般資料，以及入組前1 周內及治療6 個月后的25(OH) D、FPG、HbA1C、FINS、血脂和肝腎功能等生化指標。測定采用電化學發光法（羅氏公司試劑），使用日立7600/008AS 全自動生化分析儀檢測。（2）骨密度：所有患者入組后1 周內均行骨密度檢測，骨密度檢測采用雙能X 線骨密度儀（美國GE 公司）測量研究對象腰椎1～4 椎體的骨密度。骨質疏松診斷診斷標準參照世界衛生組織（WHO）制定的診斷標準[6]，即T 值≤2.5 標準差（SD）。（3）胰島素抵抗指數(HOMA-IR) 及胰島 細胞功能指數(HOMA- )：計算HOMA-IR 及HOMA-[7]。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5[7]；HOMA- =20×FINS/ (FPG-3.5)[7]。

1.5 統計學分析 數據使用SPSS 18.0 進行統計處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 檢驗。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組骨化三醇治療前后各指標比較 觀察組HbA1C水平治療后較治療前顯著降低，25 (OH) D 水平顯著升高，差異均有統計學意義（＜0.05）；FPG、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治療前后差異均無統計學意義（＞0.05）；對照組25 (OH) D 水平在治療后較治療前顯著降低（＜0.05），FPG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 和HOMA- 等在治療前后的差異均無統計學意義（＞0.05）。見表1。

2.2 觀察組不同骨量亞組骨化三醇治療前后的各指標比較 糖尿病非骨質疏松亞組HbA1C 水平治療后較治療前顯著降低，而25 (OH) D 顯著升高，差異均有統計學意義（＜0.05），FPG、FINS 和HOMA-IR在治療前后的差異均無統計學意義（＞0.05）。糖尿病骨質疏松亞組25 (OH) D 水平治療后較治療前升高，差異有統計學意義（＜0.05），FPG、HbA1C、FINS、HOMA-IR 在治療前后差異均無統計學意義（＞0.05）。組間比較各指標差異均無統計學意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

隨著生活環境、飲食習慣的改變，我國糖尿病人數快速增長，2013年60 歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[8-9]。老年人活動量的減少和腸道吸收能力的減弱，導致體內維生素D 儲備下降。我國老年人25 (OH) D 平均水平僅為35～40 nmol/L[10]，處于維生素D 缺乏狀態。

維生素D 是一種不可或缺的脂溶性維生素，25(OH) D 是維生素D 在人體內的主要存在形式，通常用于反映維生素D 儲備情況[11]。維生素D 除調節鈣磷代謝，維持人體骨骼的生理功能外，還與糖尿病、心血管疾病、腫瘤和自身免疫性疾病等有關[12]。有研究[13]顯示，維生素D 與2 型糖尿病的發生發展密切相關。基礎維生素D 水平高的研究對象相較于維生素D 低水平者，2 型糖尿病的發生風險要降低40%，且維持高水平維生素D 可抑制2 型糖尿病的進展。維生素D 缺乏可能參與2 型糖尿病的發生及發展，其可能通過影響胰島 細胞功能和胰島素抵抗來實現[14]。維生素D水平增高會降低胰島素抵抗及增加胰島分泌功能，同時有動物實驗顯示補充維生素D 可降低全身炎癥以改善炎癥增加胰島素抵抗的影響[15]及直接通過胰島 細胞上的維生素D 受體刺激胰島素分泌[16]，另有體外研究[17]表明維生素D 可直接刺激胰島 細胞釋放胰島素。

表1 2 組治療前后各指標比較（n=84，±s）

表1 2 組治療前后各指標比較（n=84，±s）

組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組FPG(mmol/L）治療前6.98±2.23 7.02±2.17 FINS（mU/L）治療前13.78±15.11 12.88±20.25 HOMA-治療前166.13±449.22 90.36±121.20治療后6.56±1.58 7.21±3.31治療后11.56±8.22 12.23±15.36治療后98.32±108.33 108.14±256.39 1.422 1.365 1.233 0.786 7.232 5.369images/BZ_173_1300_458_1322_482.png0.089 0.311images/BZ_173_1300_733_1322_757.png0.412 0.528images/BZ_173_1300_1008_1322_1032.png0.289 0.655 HbA1C(%)治療前7.56±1.45 7.35±1.66 HOMA-IR治療前4.11±4.69 4.57±6.02 25(OH)D(nmol/L）治療前45.33±18.11 41.12±20.16治療后7.21±1.23 7.38±1.50治療后3.78±3.01 4.15±6.54治療后54.21±20.21 32.98±15.69 2.824 0.424 1.098 1.112 4.268 5.988images/BZ_173_2144_458_2166_482.png0.010 0.645images/BZ_173_2144_733_2166_757.png0.192 0.564images/BZ_173_2144_1008_2166_1032.png0.000 0.000

表2 糖尿病非骨質疏松亞組與糖尿病骨質疏松亞組補充骨化三醇治療前后各指標比較（±s）

表2 糖尿病非骨質疏松亞組與糖尿病骨質疏松亞組補充骨化三醇治療前后各指標比較（±s）

注：與同亞組治療前比較，△＜0.05

項目糖尿病非骨質疏松亞組（ =40）治療前 治療后 治療前后差值糖尿病骨質疏松亞組（ =44）治療前 治療后 治療前后差值FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mU/L)HOMA-IR 25(OH)D(nmol/L)7.02±3.01 7.82±2.69 12.78±18.60 4.26±6.32 45.33±15.56 6.85±1.21 7.19±1.36△10.21±8.63 3.41±3.03 55.23±16.50△-0.17±1.87-0.63±1.98-2.57±17..41-0.85±5.66 9.90±12.03 6.90±1.26 7.37±2.56 11.56±9.32 3.77±4.51 43.32±24.23 6.62±1.36 7.19±0.65 12.06±8.51 3.59±3.21 53.44±20.34△-0.28±2.19-0.18±2.39 0.50±6.58-0.18±2.41 10.12±15.21

本研究發現，觀察組在補充維生素D 后，隨著25（OH）D 水平上升HbA1C 顯著下降，提示補充維生素D 可能有助于2 型糖尿病患者的血糖控制，這與國外多項Meta 分析結果一致[18-19]。但本研究未發現補充維生素D 會對胰島素抵抗及胰島功能產生影響，考慮可能與研究人群為老年人有關，同時人體相對于動物和體外其機制更加復雜，可受維生素D 受體基因多態性、維生素D 敏感性等因素影響，維生素D 受體基因多態性不僅與胰島素抵抗相關，還與胰島素抵抗患者對補充維生素D 的反應不同。本研究中根據骨密度檢測結果將觀察組進一步分為糖尿病骨質疏松組和糖尿病非骨質疏松組。兩組患者補充維生素D 后25 (OH) D 水平均顯著上升，但僅非骨質疏松組伴有HbA1C 的顯著下降，而骨質疏松組HbA1C 下降不顯著，提示相對于骨質疏松患者而言，補充維生素D 可能對糖尿病非骨質疏松患者的血糖控制更有效。而維生素D 是骨質疏松的基本治療，它可以促進小腸對鈣磷的吸收及骨的礦化，從而改善骨質疏松，因此是否有可能對于骨質疏松患者而言，維生素D 會優先用于改善骨質疏松，而對糖代謝的影響可能會滯后，由于本研究病例數有限，且維生素D 治療時間僅為6 個月，隨訪6 個月后未觀察骨密度的變化，故存在一定的局限性。

綜上所述，補充維生素D 可降低老年2 型糖尿病患者的HbA1C 水平，有助于血糖的控制。相對于老年2 型糖尿病骨質疏松患者而言，補充維生素D 對糖尿病非骨質疏松患者的血糖控制更有效，因此建議2型糖尿病患者常規補充維生素D。