老年髖部骨折術前不留置導尿管的療效觀察

唐輝，王鳳英，徐道志，杜貴強，王茜，周旭

1.河南省洛陽正骨醫院 重癥醫學科河南鄭州450016；2.河南省洛陽正骨醫院 髖部損傷科河南鄭州450016；3.河南省洛陽正骨醫院 麻醉科 河南鄭州450016

髖部骨折是老年人最常見的骨折類型之一，發病率逐年升高[1]。髖部骨折的手術治療效果優于保守治療，術后并發癥少于保守治療[2]。基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，本組對術前不留置導尿管的老年髖部骨折手術患者的術后情況進行觀察，并且報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省洛陽正骨醫院骨科2018年1月至2019年6月75 歲及以上因髖部骨折手術患者共180 例，其中男性79 例，女性101 例；股骨轉子間骨折88 例，股骨頸骨折92 例；所行手術方式包括：股骨閉合/切開復位髓內針內固定術、半髖或全髖關節置換術。采用隨機數表法將患者隨機分為兩組，每組90 例：不留置導尿管（NIC）組男性39 例，女性51 例，其中股骨轉子間骨折42 例，股骨頸骨折48 例；留置導尿管（IC）組男性40 例，女性50 例，股骨轉子間骨折46 例，股骨頸骨折44 例。所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）75 歲及以上需行手術治療的老年髖部骨折患者；（2）能正常語言交流；（3）麻醉方式選擇腰硬聯合麻醉；（4）取得患者及其家屬的知情同意。排除標準：（1）不能正常語言交流者；（2）嚴重肝腎功能不全術前需留置導尿的患者；（3）術前已經存在尿路感染、尿路刺激征患者；（4）術前存在尿潴留高危因素：嚴重前列腺增生病史、既往術后尿潴留病史、手術時間超過90min 的患者。

1.3 治療方法 （1）患者術前晚上24pm 禁食水；（2）患者術前練習使用小便器床上排尿，且麻醉前排空膀胱；(3) 在腰硬聯合麻醉+基礎麻醉下，由我院髖部損傷科兩位經驗豐富的主任主刀醫生在手術當天9am～12am 完成手術，實際手術時間均在90min 以內；（4）術中輸液小于1000 mL，出血在200 mL 以下；（5）術后進ICU 并給予帕瑞昔布肌注鎮痛；（6）術后4h 鼓勵患者開始飲水、進食; 術后第1 天輸液不大于1 000mL。

1.4 觀察內容（1）尿頻、尿急、尿痛或血尿為尿路刺激癥，如有肉眼血尿需送尿液標本化驗尿常規。NIC 組尿細菌培養女性菌落計數＞102/mL，男性菌落計數＞103/mL；IC 組無論男女菌落計數＞103/mL 并且伴有尿路刺激癥時，應考慮導管相關性尿路感染的診斷[3]。（2）NIC 組患者術后6h 仍未排尿或排尿困難，伴或不伴有下腹部憋脹等不適，床旁彩超檢查見膀胱內尿量＞600 mL，或患者不能自行而有效地排空膀胱而殘余尿量＞100 mL 者為術后尿潴留 (postoperative urinary retention，POUR)。IC 組患者術后第1 次拔除尿管后于當日大量飲水并積極自主排尿，拔出尿管4h 后患者排尿且即刻床旁B 超檢查測得殘余尿尿量＜100 mL，診斷為膀胱功能恢復；若患者未排尿或殘余尿量＞100 mL，則為尿潴留。（3）分別記錄NIC 及IC 組患者術后4h、8h 及12h的Riker 鎮靜和躁動評分，并記錄。

1.5 統計學處理 采用SPSSl 9.0 分析軟件，計量資料以（±s）表示，分類資料比較采用x2檢驗，組間比較采用 檢驗，＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥比較（1）尿路刺激癥：NIC 組有2 例（2.2%），IC 組有9 例（10%），兩組差異有統計學意義(2=4.718，=0.030)。（2）肉眼血尿：NIC 組3 例（3.3%），為尿潴留行導尿后損傷尿道所致；IC 組10 例（11.1%），6例為拔出尿管后損傷尿道所致，4 例為拔出尿管后因尿潴留再次插尿管后所致，兩組差異有統計學意義(2=4.040，=0.044)。（3）術后尿潴留：NIC 組16 例（17.8%），其中10 例需導尿，6 例經按摩排尿后自行排尿；IC 組術后拔出尿管后12 例（13.3%），其中4 例需再次導尿，兩組差異無統計學意義(2=0.673，=0.412)。（4）尿路感染：NIC 組中2 例發生尿路感染；IC 組中6 例發生尿路感染，兩組尿路感染差異無統計學意義(2=2.081，=0.149)。(5) 兩組術后4 h、8 h、12 h 的Riker 評分5 分以上患者比較，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 NIC 組與IC 組在術后4h、8h、12h 的Riker 評分5 分以上患者比較(例)

表2 NIC 組與IC 組一般情況比較（±s）

表2 NIC 組與IC 組一般情況比較（±s）

組別年齡 性別(男/女)例 術中補液量(mL) 術中出血量(mL) 手術時間(min)NIC IC檢驗值images/BZ_176_351_663_373_687.png81.80±7.41 80.76±6.01=0.597 0.553 39/51 40/50 2=0.023 0.881 858.67±73.52 853.50±70.62=0.278 0.782 151.67±34.45 139.30±32.05=1.440 0.155 55.83±21.3 53.67±20.32=0.330 0.743

3 討論

老年髖部骨折采用手術療法可降低病死率及致殘率，但是基于老年患者的生理特性，圍術期風險較大。以往該類手術常規術前留置導尿管，以便術中監測尿量，補充液體，但卻因此增加尿路及假體周圍感染的風險，患者因不適而早期下地活動受限、延長住院時間，且尿道損傷、靜脈血栓等并發癥的風險增加[4]。隨著圍麻醉技術以及外科手術及止血技術的發展，老年髖部骨折術中失血量可控制在200 mL以下，從而降低了術中監測尿量的必要性[5]。

有關于髖部手術的研究顯示，由于髖部手術不引起與排尿功能相關的膀胱和神經系統損傷，所有患者在短期間歇置管后排尿功能均恢復，患者不應該在沒有泌尿科醫師評估的情況下留置導尿管[6]。同時，Miller 等[7]研究結果表明：在腰麻下進行人工全髖關節置換術的患者術后出現尿潴留的風險較低，此類患者不需要常規留置導管。

在ERAS理念下，有報道在腰硬聯合麻醉下行單側TKA手術可以不留置導尿管[8]；而對一項關于人工全髖關節置換術患者的隨機、前瞻性研究發現，NIC 組與IC 組尿潴留發生率的差異無統計學意義[7]；蔡東峰等[9]研究顯示：是否留置導尿管，在尿路感染方面，差異無統計學意義。Kim HJ[10]等指出留置導尿管是引起全麻恢復期躁動的獨立危險因素，可使其發生躁動的風險增加2.4～4.4 倍。

ERAS 理念在骨科圍手術期的應用表明，老年髖部骨折患者避免使用導尿管能減少對患者機體的干擾[11]。本組研究結果證實腰硬聯合麻醉下老年髖部骨折術前不留置導尿管是可行的，沒有增加術后尿潴留和尿路感染的發生率，患者術后鎮靜程度高。