容量負荷對危重患者體外膜肺救治療效的影響

李盤石 何瑞玲 高志丹 蔡立華 沈利漢 任衛紅 張紅梅 鄧勇進 楊雪 葉照偉

(東莞市人民醫院,(1.重癥醫學科；(2.呼吸與危重癥醫學科,廣東 東莞 523000)

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是持續體外生命支持技術,起源于體外循環,是暫時維持危重病人的心臟和/或呼吸道功能的一個心肺旁路裝置,用于部分或完全替代患者心肺功能[1-2],ECMO臨床上主要應用于急性、嚴重、常規治療無效且病死率較高的可逆性呼吸、循環衰竭患者[1-2],是目前重癥醫學領域最高端技術之一[3-4]。容量負荷情況與患者預后密切相關[5-6],臨床上需要應用ECMO救治的患者,能否成功上機是救治的第一步；在ECMO上機早期,往往需要補入較多液體,導致容量超負荷(fluid overload,FO)[7],本研究課題擬探討容量負荷與危重患者ECMO上機成功率的關系以及對患者預后等的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取東莞市人民醫院重癥醫學科2016年5月至2019年5月應用ECMO救治的患者80例,男48例,女32例,平均年齡(49.7±18.9)歲；急性心梗導致心源性休克25例,心跳驟停8例,急性爆發性心肌炎15例,重癥肺炎致ARDS22例,急性肺栓塞5例,感染性休克3例,羊水栓塞2例。根據ECMO上機前基礎容量情況,分為基礎容量平衡組、負平衡組、正平衡組；在ECMO置管成功后,經超聲、X線判斷管道位置正確,但流量不能達到預期、ECMO無法順利運轉,達不到心肺支持效果,或其他原因導致短時間內撤機,歸于上機失敗。上機成功患者根據ECMO上機72 h內容量情況,分為FO組、非FO組；進一步,把FO組按超負荷水平分為三個亞組：FO<10%、10%≤FO<20%和FO≥20%。病程中FO情況用百分比的形式表達：FO=[總液體入量(L)-總液體出量(L)]/[患者入ICU時體質量(kg)]×100%。

1.2研究方法 采用回顧性分析,收集基礎容量平衡組、負平衡組、正平衡組等各組上機成功率；上機成功患者,收集FO組及非FO組、FO各亞組臨床數據,包括APACHE Ⅱ評分、ECMO 上機時間、ICU住院時間、14 d死亡率情況等,進行統計分析。

2 結 果

2.1上機前患者根據基礎容量分組及ECMO上機成功率情況 正平衡組患者35例,上機成功31例(88.57%),上機失敗4例(11.43%)；平衡組患者35例,上機成功30例(85.71%),上機失敗5例(14.29%)；負平衡組患者10例,上機成功8例(80.00%),上機失敗2例(20.00%)。三組間上機成功率比較,差異有統計學意義(χ2=0.497,P<0.05)。

2.2上機成功患者根據FO分組及預后情況 FO組患者42例,存活13例(30.95%),死亡29例(69.05%)；非FO組患者27例,存活15例(55.56%),死亡12例(44.44%)。兩組間14 d死亡率比較,差異有統計學意義(χ2=4.126,P<0.05)。

2.3FO與非FO組患者APACHE Ⅱ評分、ECMO運行時間、ICU住院時間比較 見表1,FO、非FO兩組間,APACHEⅡ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；ECMO運行時間、ICU住院時間比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 FO與非FO組APACHE Ⅱ評分、ECMO運行時間、ICU住院時間比較

2.4FO 亞組及預后情況 見表2,FO各亞組之間14 d死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 FO 亞組分組情況及14 d死亡率比較

3 討 論

ECMO技術作為一種可經皮快速置入,同時提供循環和呼吸輔助的高級體外生命支持形式,廣泛用于急性循環和/或呼吸衰竭、難治性心跳驟停、休克等的輔助治療[7-8]。在ECMO上機過程中,為保證ECMO順利運行,離心泵需要合適的轉速,才能驅動血液達到一定的流速,通過膜肺進行氣體交換后泵回體內,從而達到心肺支持的目的,一般需要適當補液擴容；加上患者基礎容量情況(如心衰患者利尿等導致容量不足)、操作出血等因素等影響,臨床上在ECMO上機早期,往往需要補入較多液體,導致FO[9]。重癥患者救治中,FO是有害的,會造成器官水腫淤血,引起多器官功能異常,并帶來相應的并發癥[10-14]。ECMO容量管理已成為ECMO研究的熱點問題,ECMO在上機時易引起全身炎癥反應和毛細血管滲漏,加重肺水腫,增加肺循環壓力。靜脈—靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO)引血和回血體積相同,對心臟前負荷影響較小,而靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)支持時,對血流動力學生理影響較大,可導致左心室擴張及肺水腫[16]。

研究[17]表明,在發生容量過負荷前進行合理的容量管理可有效改善患者預后,而發生容量過負荷后,即使嚴格的液體管理也不能改善預后。本研究結果顯示,上機患者共80例,成功69例；上機成功率基礎容量平衡、負平衡、正平衡組間差別比較,差異有統計學意義(P<0.05)。FO與非FO組相比,APACHE Ⅱ評分之間,差異無統計學意義(P>0.05)；FO組ECMO 上機時間、ICU住院時間短,與非FO組相比,差異有統計學意義(P<0.05)。FO組14 d死亡率高于非FO組(P<0.05)。FO各亞組間14 d死亡率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明基礎容量情況對上機無影響,分析可能與ECMO上機時較多預沖液(600～1 000 mL)進入體內及相關輸血、補液等措施,增加了循環容量有關；患者病情嚴重程度接近,但在臨床應用ECMO救治過程中,因為FO導致的一系列不良作用,使患者在ICU中相對較短時間,即結束心肺支持,隨后死亡,且死亡率增高。分析原因,由于FO對各器官功能的影響,導致患者病情進一步復雜化,甚至加重,對患者預后造成了不良影響,與相關報道[17]一致。本研還表明超負荷水平對預后影響無明顯差別。但由于研究樣本數目所限,需要進一步大規模研究。