彈性成像技術結合常規超聲在TI-RADS 4類結節診斷中的探討

李美鶯 章麗潔 陳燕君 萬光升 戴莉

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062)

近年來，超聲彈性成像指利用超聲對生物體血管或組織彈性進行成像。正常和癌變組織間的彈性存在一定差異[2]，因此超聲彈性成像對甲狀腺良性和惡性結節的診斷存在一定優勢。甲狀腺影像報告和數據系統(TI-RADS)結果表明甲狀腺 4 類結節惡性風險在 3.3%～74.4 %[3]。因此，其惡性風險跨度大，且通過常規超聲來判斷存在困難。本研究探討了超聲彈性成像技術聯合常規超聲在判斷TI-RADS 4 類結節良惡性的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年10月至2017年10月就診的76位甲狀腺結節患者，共計98個結節，其中男16例，女60例，年齡24～75歲，平均(48.21±10.55)歲。患者均使用常規超聲及超聲彈性成像技術檢查，結節最大徑0.41～4.62 cm，平均(1.30±0.85) cm。所有結節均根據Kwark 版TI-RADS分類標準診斷為TI-RADS 4 類結節，并獲得病理結果。病理結果報告良性結節 59個：橋本氏甲狀腺炎20個，結節性甲狀腺腫10個，結節性甲狀腺腫伴纖維化或鈣化10個，結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成9個，甲狀腺濾泡瘤6個，甲狀腺囊腫2個，亞急性甲狀腺炎1個，甲狀腺肉芽腫1個。惡性結節39個：乳頭狀甲狀腺癌36 個(5個最大徑<1 cm微小癌)，甲狀腺濾泡癌2個，甲狀腺髓樣癌1 個。

1.2儀器與方法 研究采用彩色多普勒超聲診斷儀(西門子，S2000)，配有聲輻射力沖擊成像軟件，探頭頻率6.0～10.0 MHz，中心頻率7.5 MHz。先用常規超聲對甲狀腺部位進行檢測并記錄甲狀腺結節的常規超聲圖像，再用彩色多普勒觀察結節周圍及內部的血流情況，在采集彩色多普勒圖像后將機器切換至彈性模式并采集，由此得到常規超聲和EI圖像兩組數據。

1.3診斷標準 超聲圖像均由兩名從事2年以上甲狀腺常規超聲及彈性超聲檢查經驗的主治醫師或以上職稱醫師單獨評價，如意見不一致時共同討論達成一致意見。

1.3.1甲狀腺小結節TI-RADS 類級標準 根據TI-RADS分類[4]，5個可疑超聲特征包括：實性、低回聲或極低回聲、邊緣小分葉或不規則、微鈣化及縱橫比>1。TI-RADS 1類(惡性風險0)，正常甲狀腺；TI-RADS 2類(惡性風險0)，良性，膠質結節；TI-RADS 3級(惡性風險1.7%)，無可疑超聲特征；TI-RADS 4A類 (惡性風險3.3 %)，1個可疑超聲特征；TI-RADS 4B類(惡性風險9.2 %)，2個可疑超聲特征；TI-RADS 4C類 (惡性風險44.4%～74.4 %)，3～4個可疑超聲特征；TI-RADS 5類(惡性風險87.5%)，5個可疑超聲特征。

1.3.2EI 圖像分類標準 依據病灶區的彈性按Asteria 評分法[6-7]進行評分。1 分：病灶區以黃綠或均勻的綠色或分紅為主，即病灶區組織較軟或軟硬差異不明顯；2 分：病灶區域大部分為綠色，僅小部分為藍色，即病灶區組織較硬，或有少部分很硬的區域；3 分：病灶區域大部分為藍色，小部分為綠色，即病灶區組織大部分很硬，僅少部分為較硬區域；4 分：病灶區完全是藍色，即病灶區組織很硬。

1.3.3調整方法 常規超聲：將TI-RADS 4B、4C類結節判定為惡性，4A類結節判定為良性[7]；彈性成像(EI)聯合常規超聲：根據EI調整TI-RADS分類。當EI≥3分判定為惡性；EI<3分為良性。若EI≥3分，將TI-RADS上升一個等級；若EI<3分，將TI-RADS下降一個等級。最終將TI-RADS 4B、4C類結節診斷為惡性，4A類結節診斷為良性。

1.4診斷效能分析 以最終的病理結果為依據，繪制常規超聲和超聲造影聯合常規超聲診斷TI-RADS 4類結節的特征曲線，并計算敏感性，特異性和準確率。

2 結 果

2.1常規超聲獲得甲狀腺結節圖像 常規超聲檢測共檢出良性結節35 個，惡性結節63 個。臨床超聲提示甲狀腺結節伴低回聲共有72個，實性低回聲結節或以實質性為主的結節26個。實性低回聲伴邊界不清結節18 個，實性低回聲伴縱橫比≥1 的結節20 個，實性低回聲伴微鈣化/鈣化結節45個；彩色多普勒：較豐富彩色血流52個。

2.2EI獲得甲狀腺結節彈性評分 彈性成像檢查：甲狀腺結節檢出51個良性結節EI<3分； 47個惡性結節EI≥3分(其中21個結節為3分，26個結節為4分)。甲狀腺結節內伴鈣化/微鈣化的45個EI≥3分，甲狀腺彌漫性病變伴低回聲18個結節EI<3分，縱橫比≥1的27個結節EI≥3分。

2.3診斷效能 見表1,常規超聲診斷TI-RADS 4類結節良惡性的敏感性、特異性、準確率分別為87.18%、59.32%、65.31%。聯合了彈性成像后，其敏感性、特異性、準確率分別提高至92.31%、89.83%、87.76%。單獨常規超聲、超聲造影聯合常規超聲診斷TI-RADS 4類結節良惡性的曲線下面積分別為 0.73 和 0.91，如圖1所示。

表1 常規超聲、實時超聲彈性成像聯合常規超聲對TI-RADS 4類結節的診斷效能(個)

圖1 常規超聲和實時彈性成像聯合常規超聲診斷TI-RADS 4類結節良惡性的ROC曲線圖

3 討 論

超聲診斷良惡性甲狀腺結節主要依據為通過分析圖像中結節的形態、大小、數目、邊界、回聲類型、結節內是否有微鈣化、縱橫比等特點，并通過多普勒檢測對結節內部或周邊血流情況進行評估并診斷。2015 年美國甲狀腺學會[8]也明確指出了高度懷疑惡性結節特異性最高的 3 個特征，即微鈣化、邊緣不規則及縱橫比>l。實時超聲彈性技術可以根據不同組織的不一樣彈性系數進行鑒別，針對篩選出的不同區域進行相應評分，分辨彈性大小。

甲狀腺惡性結節中乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的70%～80%[9]，本研究中98個結節甲狀腺結節病理證實36個(36.73%)乳頭狀癌；彈性成像以病灶區域大部分為藍色(硬度很大)，小部分為綠色(硬度較大)和病灶區完全是藍色，EI≥3分為惡性。從常規超聲圖中較難判斷其良惡性，但通過實時彈性成像表現其病灶評分為4分。因此，超聲聯合彈性成像對微小甲狀腺癌的診斷具有重要指導價值，與武秀蘭[10]等研究觀點一致。

在濾泡的形成方面，結節性甲狀腺腫和甲狀腺濾泡腺瘤會有膠質儲積，同時多個結節為主，多源性結節并存造成超聲圖像多樣化和復雜化故難以辨別良惡結節；本研究中術后病理證實有19個(19.39 %)結節，實時彈性成像以病灶區域大部分為綠色，僅小部分為藍色，EI<3分為良性結節。鑒別診斷方面，對于橋本甲狀腺炎(HT)超聲圖像表現為彌漫性病變，內部回聲不均勻，這樣的背景給為臨床的分辨造成一定的難度。實時超聲彈性成像通過彈性圖病灶區為均勻的綠色或者粉紅與黃綠相間或大部分為綠色，僅小部分為藍色，EI<3分為良性病灶。本研究中術后病理證實20例(20.41 %)，實時超聲彈性成像為橋本甲狀腺炎提供了輔助診斷信息，提高了該病的檢出率。需要注意的是，HT隨著病程發展伴有一定程度的彈性變化，利用彈性成像定量檢測甲狀腺區域硬度可更好評估HT功能狀態及病理進展，具有重要的臨床意義。我們也應注意，實時超聲彈性成像技術可能造成假陽性或假陰性的結果，本研究中有病理發現10個結節性甲狀腺腫伴纖維化及鈣化成分其中7個結節的EI>3分；因其組織中的纖維化和鈣化成分較硬導致了聲透射系數減小，故EI假陽性評分較高。亞急性甲狀腺炎一般為彌漫改變，小部分病例可見孤立小節，其早期癥狀為形成微小膿腫，中期可能形成肉芽腫，后期出現成纖維細胞增生，組織變硬，因此其后期EI評分有所提高。本研究中1例亞急性甲狀腺炎的EI>3分。需要提出的是，實時彈性成像對濾泡癌的敏感性缺乏，這或許是其重要的局限性。本組有2例病理結果為濾泡癌的EI結果為假陰性(EI<3分)。這是因為癌腫由不同分化程度的濾泡組織組成，如果濾泡分化較好，軟硬度與正常的甲狀腺組織相近，從而造成彈性成像評分低。本組中出現1例甲狀腺髓樣癌的彈性成像評分也較低(EI<3分)，這是因為甲狀腺髓樣癌的特點為間質內有不等的淀粉樣物沉積。同樣需要注意的是超聲彈性成像對囊性結節很難得到有用的信息，這是因為囊性結節中液體成分比例較高導致了聲透射系數的改變，減少了病灶區域的有用信息。

本研究中彈性成像聯合常規超聲對TI-RADS4類結節的敏感性、特異性、準確率分別92.31 %、89.83 %和87.76 %，而常規超聲的敏感度、特異性、準確率分別87.18 %、59.32 %和65.31%；實時超聲彈性成像聯合常規超聲與常規超聲相比特異性和準確率明顯增高，表明常規超聲聯合EI 綜合分析，相互補充，可進一步提高TI-RADS4類良惡性結節的鑒別診斷水平，具有較高的臨床應用價值。