臨床不合理使用中成藥醫(yī)囑分析

丘遠聰（惠州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部 惠州 516001）

中成藥在臨床上具有療效顯著、副作用低以及方便攜帶的特點，在臨床上得到廣泛使用。但由于西醫(yī)對中醫(yī)辨證知識的掌握程度有所區(qū)別，導(dǎo)致臨床醫(yī)師在使用中成藥時容易出現(xiàn)誤差，從而導(dǎo)致中成藥的不合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料：資料來源某院2018年1—12月共12個月各科室出院病歷。

1.2 方法：每月隨機抽取全院各科室出院病歷150～200份，以藥品說明書為第一參考，對說明書以外的用法參考《中華人民共和國藥典》（2015版）、《新編藥物學(xué)》（第18版）《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對用藥醫(yī)囑進行綜合點評[1，2]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：抽取的2160份醫(yī)囑病歷中，有173份病歷存在不合理用藥的情況，占總抽查醫(yī)囑比例為8.0%，其中不合理使用中成藥病歷30份，占不合理用藥病歷的17.3%。見表1。

表1 不合理使用中成藥病歷分類統(tǒng)計

2.2 不合理用藥實例分析

2.2.1 適應(yīng)癥不適宜：適應(yīng)癥不適宜是中成藥不合理使用出現(xiàn)頻率最高的一項，由于醫(yī)師對中醫(yī)理論知識的理解和辨證論治的知曉程度不一，導(dǎo)致中成藥在使用時容易適應(yīng)癥不適宜，如：診斷為①左腎結(jié)石；②泌尿道感染，開具海昆腎喜膠囊。海昆腎喜膠囊主要用于尿毒癥、腎功能衰竭等疾病，此處用于左腎結(jié)石和泌尿道感染，屬適應(yīng)癥不適宜。再如：診斷為骨質(zhì)疏松；開具血塞通軟膠囊。血塞通軟膠囊主要用于腦路瘀堵，中風偏癱，心脈阻，腦痹心痛；腦血管病后遺癥，用于骨質(zhì)疏松，亦屬適應(yīng)癥不適宜。

2.2.2 聯(lián)合用藥不合理：部分中成藥雖然成分不同，但功能主治相同，聯(lián)合使用容易增加不良反應(yīng)的發(fā)生；如：診斷為高血壓、糖尿病、頸動脈硬化；在靜脈滴注血栓通注射液的同時口服腦栓通膠囊；兩者均有活血袪瘀、通脈活絡(luò)的作用，兩者同時使用容易增加腦出血的不良反應(yīng)，兩者選其一即可。如：診斷為：大腦動脈栓塞；靜脈滴注血塞通注射液的同時口服脈血康膠囊，兩者均有活血通絡(luò)的作用，同時使用可增加出血的風險，兩者選其一即可。

2.2.3 重復(fù)用藥：如：診斷為腎功能損傷同時口服金水寶片與百令膠囊，兩者有效成分同為冬蟲夏草提取物，同時使用屬于重復(fù)用藥。又如：診斷為冠心病同時開具通心絡(luò)膠囊與腦心通膠囊，兩者藥效相近，同時含有水蛭、全蝎等中藥成分，同時使用屬于重復(fù)用藥。如：速效救心丸和復(fù)方丹參滴丸的聯(lián)合使用，二者所治疾病均為心絞痛等（西醫(yī)）、氣滯血瘀型胸痹（中醫(yī)）冠心病，兩者無論從中醫(yī)的證型還是西醫(yī)的疾病上均完全相同，屬于重復(fù)用藥。成分重復(fù)疊加容易導(dǎo)致中毒現(xiàn)象發(fā)生，如：合并出現(xiàn)胸痹心痛病和咽炎時，醫(yī)師同時開具六神丸和麝香保心丸，由于兩藥同時含有麝香和有毒性中藥蟾酥等成分，且六神丸中含有毒性中藥雄黃，兩者長時間服用容易導(dǎo)致中毒等嚴重不良反應(yīng)[3，4]。

2.2.4 中西藥聯(lián)用不適宜：臨床上常會有很多中西藥聯(lián)用現(xiàn)象發(fā)生，中西藥聯(lián)用大部分會帶來協(xié)同作用，但若聯(lián)用不當，會發(fā)生拮抗作用，甚至會產(chǎn)生嚴重的毒副作用。如西藥地高辛、噻嗪類利尿藥與含強心苷蟾酥的制劑喉癥散、六神丸等合用，可能會造成強心苷中毒；鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、杜冷丁等）、鎮(zhèn)靜藥（如艾司唑侖、苯巴比妥等）與如通宣理肺丸或蛇膽川貝液等含氰苷的中成藥合用，容易造成呼吸抑制，甚至呼吸衰竭；異煙肼（單胺氧化酶抑制劑）呋喃唑酮、與中成藥通宣理肺丸、止咳定喘丸、平喘丸等（含麻黃類成分）合用可能會誘發(fā)高血壓危象，甚至腦出血。

3 討論

通過對上述某院2018年病歷點評中出現(xiàn)的中成藥不合理應(yīng)用問題的匯總分析可以看出，部分臨床醫(yī)師還未完全掌握中成藥的臨床應(yīng)用指征，如何合理正確應(yīng)用中成藥是目前醫(yī)師（尤其是西醫(yī)）和藥師需要共同解決的難題；醫(yī)院管理方面可嘗試開展“西學(xué)中”培訓(xùn)，通過培訓(xùn)使臨床醫(yī)師了解基本的中醫(yī)藥知識，便于更好服務(wù)臨床診療；同時加強中成藥的培訓(xùn)與監(jiān)管，加大抽查力度，通過抽查病歷發(fā)現(xiàn)問題及時反饋臨床醫(yī)師，并對同類常見的中成藥不合理使用問題進行通報整改，以促進臨床用藥水平提高；臨床醫(yī)師也要不斷加強中醫(yī)藥知識的業(yè)務(wù)學(xué)習，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)；對臨床藥師而言要增強審核病歷和指導(dǎo)用藥的能力，促進臨床合理用藥。目前醫(yī)保局對合理用藥要求越來越嚴格，特別是對中成藥以及重點監(jiān)控品種的使用方面，有一定的使用規(guī)范要求；中成藥的不合理使用隨時會影響醫(yī)保結(jié)算，與醫(yī)務(wù)人員的績效有著密不可分的關(guān)系；只有正確合理應(yīng)用中成藥，才能防止藥品資源浪費，確保中成藥在臨床應(yīng)用安全有效，進一步保障療效安全，提升診療水平。