牙周加速成骨正畸手術患者術前焦慮及術后生活質量的調查研究

王維倩,黃月華,徐秋芳,軒東英

成人正畸在專業技術上不同于兒童及青少年正畸，常常需要多學科聯合治療來確保治療的成功，隨著社會的發展進步和正畸知識的廣泛普及，成人正畸患者逐漸增多，臨床醫師在成人正畸領域面臨新的機遇和挑戰。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO )手術可以縮短成人正畸治療時間并減少、規避正畸治療過程中牙周組織風險，近年來在臨床中正逐漸被廣泛應用。PAOO手術為在正畸治療過程中，通過切開并打孔正畸需移動牙齒牙根頰舌側骨皮質配合正畸加速牙齒移動，酌情在切開骨皮質表面植入人工骨材料增加牙槽骨骨量，以減小牙齒移動阻力，輔助正畸治療[1-4]。

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)是指患者在牙科診治過程中懷有不同程度的害怕和緊張心理，在行為上敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治療的現象[5]。嚴重的牙科焦慮癥不僅影響患者的身心健康，而且常使患者因恐懼緊張心理逃避治療，影響整體治療計劃的實施，進而影響患者口腔健康[6-7]。

圍手術期良好的生活質量為有能力實現良好生活，如具有良好的身體、心理和社交狀態進行日常活動，并對疾病的治療效果及預后感到滿意。患者圍手術期的生活質量是手術效果評價的基礎，常用于評估患者整體治療效果及對手術的認可接受程度[8-11]。

隨著成人正畸患者的增多及其對正畸治療效果、時間的訴求提高，PAOO手術于臨床中逐漸被應用，隨著PAOO手術術式的不斷改良，臨床中對于現廣泛應用的術式圍手術期以患者為中心的術前焦慮及術后生活質量關注較少。本文旨在通過焦慮自評量表、改良牙科焦慮量表、術后生活質量等問卷調查，觀察PAOO手術圍手術期患者焦慮程度及術后生活質量，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2018年12月于杭州口腔醫院牙周科就診的首次行PAOO手術患者45例。經過解釋說明患者理解調查目的，自愿參與本次問卷調查，并簽署知情同意。其納入標準為：①年齡為18～60周歲；②無認知障礙及精神疾患；③全身情況健康；④需行上或下前牙(13—23/33—43)唇側PAOO及骨增量手術。其排除標準為：①最近兩周服用過抗焦慮藥物、鎮靜劑、止痛劑者；②吸煙者；③活動期牙周病患者及牙齦退縮患者。

1.2 調查方法

本問卷中患者基本信息包括姓名、年齡、性別。問卷中關于焦慮的調查包括焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)和改良牙科焦慮量表(modified dental anxiety scale，MDAS)。SAS是用于測量焦慮程度的心理量表。該表共有20個問題，每問題均有四個選項得1～4分，總得分即為粗分，用粗分乘以1.25后取整數部份，得標準分，其中標準分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[12-13]。MDAS[14]是由牙科焦慮量表(dental anxiety scale, DSA)適當調整形成，經驗證具有良好效度和信度，該量表共有四個問題，每題1～5分不等，總分值大于等于12分時被認為有牙科恐懼焦慮癥。

本問卷中關于術后生活質量的調查包括視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale，VAS)，術后臨床表現及口腔功能情況[8-11]。VAS問卷為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；輕度疼痛范圍為1～3；中度疼痛范圍為4～6；重度疼痛范圍為7～10[15]。其他術后生活質量評價指標包括術后臨床表現(腫脹程度、出血程度、惡心程度、口腔異味程度)及口腔功能情況(咀嚼、說話、睡眠、工作)，分別分為五級即“非常、較多、一般、少量、無”[8-11]。

調查表由患者在安靜環境下自行填寫，其中閱讀障礙者由調查者幫助解讀完成，但不對問卷作任何解釋。

1.3 治療方法

所有PAOO手術均由同一位術者進行。術前對所有納入患者進行牙周基礎治療，并安裝矯治器托槽或隱形矯治器正畸附件，術后10 d拆線時正畸加力。PAOO手術步驟為局麻下溝內切口行上或下前牙唇側全厚瓣翻瓣至根尖根方，超聲骨刀(Satelec, 法國)距牙槽嵴頂2～3 mm處根間及距根尖2 mm處行深度至骨髓質的骨皮質劈開，術區骨皮質打孔，并于唇側植入Bio-Oss骨粉(骨粉顆粒0.25～1.00 mm, 0.5 g×2, Geistlich, 瑞士)行牙槽骨增量，充分減張后5-0不可吸收縫線復位懸吊間斷縫合。術后常規服用阿莫西林5 d(每次1 g，每天2次)，患者根據自身情況酌情使用止痛藥物復方對乙酚酰胺片(痛時服用，每次1 g，每天1次)，使用0.12%復方氯己定漱口水10 d(每次5 mL，每天3次)，10 d后拆線。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件包進行數據分析，對患者基本信息、術后臨床表現及術后口腔功能情況、術后止痛藥物服用情況進行定性數據的統計描述，對患者SAS、MDAS、VAS值進行定量數據的統計描述。

2 結 果

2.1 基本信息

本次調查共收集45例PAOO手術患者，其中男14例，女31例，男女比例約為1∶2.21，年齡20～30歲，平均(24.47±2.89)歲。

2.2 患者術前焦慮和牙科焦慮

45例患者術前SAS得分為(44.28±11.15)分，其中焦慮患者共有10例，包括輕度焦慮2例，中度焦慮6例，重度焦慮2例，共占總患者的22.22%。術前MDAS得分為(9.29±2.78)分，其中牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%。

2.3 患者術后疼痛情況

圖1為PAOO手術患者術后第1～10天疼痛情況。術后第1天為中度疼痛(7.13±1.04)，術后第3天為輕度疼痛(3.98±1.05)，術后第5天為輕度疼痛(1.96±0.85)，術后第7天為無痛(0.31±0.51)，術后第10天為無痛(0.09±0.28)。

圖1 PAOO手術患者術后第1～10天VAS情況Fig.1 VAS of patients 1-10 d after PAOO surgery

2.4 患者術后臨床表現情況

表1為PAOO手術患者術后第1～10天臨床表現情況，其中術后第1、3、5、7、10天不同程度腫脹情況為100.00%、100.00%、100.00%、95.66%、6.67%；術后第1、3、5、7、10天不同程度出血情況為97.78%、17.78%、8.89%、4.44%、0.00%；術后第1、3、5、7、10天不同程度惡心情況為11.11%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%；術后第1、3、5、7、10天不同程度口腔異味情況為6.67%、6.67%、4.44%、0.00%、0.00%。

表1 PAOO手術患者術后第1～10天臨床表現情況Tab.1 Clinical manifestation of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

2.5 患者術后口腔功能情況

表2為PAOO手術患者術后1～10 d口腔功能情況，其中術后1、3、5、7、10 d不同程度影響咀嚼情況為100.00%、97.78%、73.33%、11.11%、4.44%；術后1、3、5、7、10 d不同程度影響講話情況為100.00%、97.78%、77.78%、11.11%、4.44%；術后1、3、5、7、10 d不同程度影響睡眠情況為11.11%、6.67%、6.67%、2.22%、0.00%；術后1、3、5、7、10 d不同程度影響工作情況為6.67%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

2.6 術后止痛藥物服用情況

圖2為PAOO手術患者術后第1～10天服用止痛藥物情況，其中術后第1、3、5、7、10天服用止痛藥物情況為80.00%、60.00%、24.40%、2.20%、0.00%。

表2 PAOO手術患者術后第1～10天口腔功能情況Tab.2 Oral function of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

圖2 PAOO術后止痛藥物服用情況Fig.2 Postoperative pain medication taking by patients after PAOO surgery

3 討 論

在成人正畸治療患者中縮短正畸治療時間及減少正畸過程中牙周組織風險成為近期關注的焦點之一。PAOO手術經過歷代改良，其手術創傷逐漸減小，具有以下優點：①縮短患者正畸治療時間，提高患者依從性，減少其因成人正畸周期較長帶來的焦慮心理。②使用人工骨材料增加牙槽骨骨量，保證正畸治療中牙周組織安全性，避免正畸治療中骨開窗、骨開裂的發生。③提高正畸術后牙齒及牙周組織穩定性。④減少正畸過程中牙根吸收[16-17]。

隨著PAOO手術在臨床中的逐漸應用，其對患者術前焦慮和術后生活質量的影響逐漸被醫護人員及患者關注。

牙科焦慮是口腔治療中的一種本能應激反應，普遍存在于就診患者中。本研究45例PAOO手術患者中，術前輕、中、重度焦慮患者共有10例，占總患者的22.22%；術前牙科焦慮患者共有8例，占總患者的17.78%，其發生率與全國流行病學調查研究結果基本吻合[18]，提示PAOO手術并未顯著增加患者焦慮的發生率。臨床中患者對于PAOO手術的緊張焦慮心理常導致心理負擔加重，可能使患者拒絕該手術影響整體治療計劃，醫護人員應積極做好術前心理護理，必要時進行有效的心理干預，緩解患者對術中疼痛、出血、其他不適及手術效果的擔心，增強患者對手術的認同，從而減輕患者的焦慮情緒。

本研究中PAOO手術患者術后第1～10天常見不適為疼痛、腫脹、出血、影響咀嚼、講話。疼痛情況為：術后第1天為重度疼痛且達到峰值，后逐日下降，至第7天疼痛消失。腫脹情況為：術后第1天開始腫脹，后腫脹程度逐漸加重至第3天達到峰值，第5～10天逐漸減輕至消失。出血情況為：術后第一天達到峰值，后逐漸減少至第7天消失。影響咀嚼和講話情況為：術后第1～10天逐漸降低至無影響。臨床醫護應積極思考如何在確保安全和不影響手術效果的前提下，減少患者術后的不良反應，改善術后生活質量。首先，合理選擇手術術式。術前可根據患者情況設計合理術式，原則上盡量采用微創術式。本研究中采用的術式為正畸牙齒移動方向單側骨皮質切開和打孔，較經典的Wilcko術式頰腭側均翻瓣植骨相比，手術創傷較小。近年來出現的Piezocision術式即無需頰腭側溝內切口，僅切開術區牙齦，使用超聲骨刀劈開骨皮質，通過黏膜隧道植骨，這種術式術區暴露較少，手術時間減短，患者術后不適情況降低[19]。另有學者改良上述術式使用CAD/CAM技術和3D打印導板精準輔助術中骨皮質切開位置及深度，進一步減小手術創傷[20]。其次，建議術后口服適量消炎藥物和止痛藥物5～7 d，促進傷口愈合，緩解疼痛不適，對手術創傷較大患者，可酌情采用靜脈注射給藥3 d。再次，應對患者進行詳盡的術后口腔護理指導，使用漱口水，禁止患者過度牽拉術區軟組織，建議飯后漱口或使用棉簽蘸生理鹽水清理術區異物。

本文描述了上下前牙唇側PAOO手術對患者術前焦慮和術后生活治療的影響，可作為PAOO圍手術心理護理術后護理的參考，從而盡量合理設計手術方式，優化護理流程，減輕患者緊張和焦慮心理及術后不適。