無預備瓷貼面修復研究現狀

王魯濤，張正儀，傅柏平

隨著口腔材料學和粘接技術的發展，近年來瓷貼面在前牙修復中得到廣泛應用。對于口腔臨床醫師而言，獲得良好的美學效果和持久穩定的修復效果是前牙修復的最終目標。目前，瓷貼面修復廣泛應用于各種需要美學重建的情形，例如輕度牙錯位、染色、外傷、折裂以及前牙磨耗等。根據臨床文獻報道，瓷貼面修復5年留存率為92.4%～99%[1-6]，10年留存率為93.5%～95%[5, 7]，20年留存率約為82.39%[5]。國內部分研究將無預備、極少量預備和部分貼面等修復統稱為超薄瓷貼面或微創瓷貼面，通常厚度為0.3～0.5 mm，最薄可達0.2 mm[8-9]。臨床應用此類瓷貼面在2～5年的觀察期內取得了較為滿意的效果[10-11]，但對四環素牙遮色效果欠佳[12]。對外傷或齲損等導致小范圍牙體缺損的患牙常采用部分貼面，但其缺乏充分的牙體預備，修復體與天然牙之間的顏色過渡稍有不足[13-14]。許多學者為了盡可能保存牙體組織以及在患者拒絕牙體預備的情況下，仍在不斷嘗試無預備瓷貼面修復技術。無預備，即完全不進行牙體預備，僅進行表面處理，繼而以貼面形式修復。本文側重于無預備瓷貼面修復技術，回顧其相關臨床及實驗室研究，并就此做一綜述。

1 無預備貼面適應證與禁忌證

隨著瓷貼面材料及粘接技術的發展，牙體預備理念也曾多次更替，從激進預備到微創預備甚至無預備。在微創牙科學的指導下，多數人秉持“少即是多”：更少的牙體預備意味著更好的粘接效果以及更長久的成功率[15]。因此，無預備瓷貼面技術應運而生。

無預備瓷貼面，避免了對牙體組織的磨除，通常修復體厚度較薄，但應用于錐形牙等情況下則可達到傳統瓷貼面厚度。在保證修復體最小厚度的前提下，基牙需要有足夠的“外部修復空間”，即原有牙齒位置與設計目標位置之間可進行修復體制作的空間。例如基牙略向腭側傾斜，則其與美學設計后的牙齒排列之間存在的空間，即為“外部修復空間”。因此最有可能進行無預備瓷貼面修復的情形包括[9,16]：①小范圍形態學修正：錐形牙、牙間隙、黑三角、增加切緣長度等；②天然牙長軸略偏向舌、腭側；③漂白無效的輕度變色患牙。非適應證為大范圍缺損的患牙等。禁忌證包括：①力過大，例如夜磨牙導致的中重度磨耗；②嚴重錯位牙；③存在軟組織疾病；④重度氟牙癥；⑤可以經漂白糾正的變色牙；⑥已存在廣泛修復體的患牙。必須強調，基牙有無充足“外部修復空間”，是區分無預備瓷貼面和傳統備牙瓷貼面的依據。

2 無預備瓷貼面材料與加工

2.1 材料選擇

無預備瓷貼面材料通常與傳統瓷貼面材料一致，但因其保留了完整的牙釉質，需考慮到牙釉質顏色和厚度以及修復體組織面密合性。此外，無預備貼面就位于完全未預備的基牙上，其機械固位力極其微弱，必須依靠足夠的粘接力才能有良好的固位力。二硅酸鋰玻璃陶瓷、長石質陶瓷、白榴石增強長石瓷、含氟磷灰石的長石瓷和氧化鋯增強二硅酸鋰玻璃陶瓷等材料均可以作為無預備瓷貼面的選擇。這些材料具有高半透明性，表現出極佳的美學效果，經氫氟酸酸蝕及硅烷偶聯劑處理后，與樹脂水門汀表現出良好的粘接性能。考慮到美學因素，白榴石增強型玻璃陶瓷和二硅酸鋰玻璃陶瓷因其優秀的光學性能和粘接性能而成為無預備瓷貼面修復的首選，但高透明性也意味著遮色效果不足。氧化鋯貼面的力學性能優于玻璃陶瓷，但粘接效果欠佳限制了其臨床應用[17-18]。無預備瓷貼面通常厚度較薄，臨床操作中易造成修復體折裂，樹脂基質陶瓷(resin-matrix-ceramics, RMCs)則結合了陶瓷與樹脂的性能優點，既具有類似玻璃陶瓷的強度及耐磨性，又具有類似復合樹脂的韌性，不易折斷,因此在無預備瓷貼面應用中具有一定前景，但目前缺乏相關研究。

2.2 加工方法

2.2.1 燒結技術 烤瓷貼面主要采用燒結技術，口腔技師通過多層堆塑瓷粉，表現患者的個性特征，根據燒結時介質不同可分為鉑箔技術烤瓷貼面和耐火代型烤瓷貼面。但因其自身強度較低，臨床應用受到限制。隨著近年來粘接材料的發展，烤瓷貼面粘接在獲得良好的釉質粘接條件下，表現出較好的臨床效果。未預備的基牙有充足的釉質粘接面，是烤瓷貼面的適應證之一。此外，烤瓷貼面有良好的透光性和美學效果，適用于基牙無明顯變色的患牙。

2.2.2 熱壓鑄造技術 熱壓鑄造玻璃陶瓷技術成熟以來，大量應用于貼面修復體。其強度高于烤瓷貼面，同時具有良好的透光性和美學效果，經表面處理可與樹脂粘接劑形成有效的化學粘接。通常熱壓鑄造玻璃陶瓷貼面最低厚度約為0.5 mm，因其有較高強度，可進一步磨削至更薄，滿足多種臨床需求。

2.2.3 計算機輔助設計與計算機輔助制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing, CAD/CAM)技術 目前，CAD/CAM技術在瓷貼面修復領域應用逐漸廣泛[19]，材料主要包含玻璃陶瓷、氧化鋯和樹脂基質陶瓷，加工工藝均采用減法式CAD/CAM，即通過熱壓鑄造、燒結等方式獲得預成材料塊，經計算機輔助設計后，精密控制機床切削材料，獲得修復體。有學者認為，考慮到邊緣密合性和修復體組織面密合性，從臨床角度而言，采用熱壓鑄陶瓷或者CAD/CAM切削陶瓷都是可以接受的，但是熱壓鑄陶瓷密合性更好[20]。樹脂基質陶瓷是新型的CAD/CAM修復材料[21-22]。根據微觀結構和聚合模式不同，可分為：①樹脂基復合材料(resin-based composites, RBCs)，如優韌瓷(Lava Ultimate)，彈性模量約為12 GPa，接近牙本質，撓曲強度為200 MPa。②聚合物滲透陶瓷材料(polymer-infiltrated ceramic network, PICN)，如彈性瓷(VITA Enamic)，其性能介于牙釉質和牙本質之間，彈性模量約為30 GPa，撓曲強度為160 MPa，且較傳統CAD/CAM瓷塊有更好的美學效果[23-24]。

3 無預備技術的優點

通常來說，患者會選擇盡可能減少牙體預備甚至無預備的修復方案[25]，這是無預備理念的一個出發點。無預備瓷貼面相比于傳統瓷貼面修復有以下優點：①由于牙體組織得到完整保存，操作過程中無需局部麻醉，避免了術后敏感的發生；②不需要制作過渡性臨時修復體；③保存了天然牙釉質，增加了粘接強度和牙體的抗折性能；④具有潛在的修復可逆性等[25-28]。

4 無預備瓷貼面臨床及實驗室研究

4.1 無預備瓷貼面臨床研究

4.2 無預備瓷貼面實驗室研究

Ge等[33]研究發現長石瓷貼面厚度增加、牙釉質層厚度增加均能明顯提升修復體完全折裂的負載強度，且粘接后的瓷貼面有很強的抗折性能。這提示臨床中需要盡可能保留厚的牙釉質。Alavi等[34]評估牙體預備組與無預備組瓷貼面的抗剪切強度，結果顯示無預備組的瓷貼面抗剪切強度最高。這與?ztürk等[35]和Ge等[33]的研究結果一致：留存的牙釉質越厚，修復體可負載的強度越高。這提示在臨床中當牙釉質出現磨耗、外傷、磨損時，無預備瓷貼面修復是更好的方案，當然也可以應用于患者拒絕牙體預備的情況。此外，在觀察修復體失敗模式時發現：粘接失敗多于內聚破壞，尹路等[36]研究結果與此一致。Maunula等[37]研究兩種CAD/CAM瓷貼面的光學性能和負載強度，結果顯示0.3 mm厚度的二硅酸鋰玻璃陶瓷負載強度與0.5 mm厚度的接近，提示無預備瓷貼面修復時可以采用二硅酸鋰玻璃陶瓷，在特定情況下保證修復體強度的同時獲得更薄的修復體。Wang等[38]對中國人上頜中切牙牙體預備與牙體組織的關系進行了三維分析，其中貼面預備組采用傳統預備，即：切緣磨除1.2～1.5 mm，唇面切1/3磨除0.7 mm，中1/3磨除0.5 mm，頸1/3磨除0.3 mm，采用切緣覆蓋式。數據顯示，傳統瓷貼面預備磨除牙體組織的體積分數為(28.35±4.37)%，平均總粘接面積為(97.15±9.98)mm2，其中牙釉質粘接面積為(54.80±12.70)mm2，牙本質粘接面積為(42.35±9.62)mm2。這表明，采用傳統瓷貼面預備，仍存在較多的牙本質粘接，若采用無預備技術則能保留更多的牙釉質，從而獲得更好的粘接效果。Magne等[39]的有限元分析提示，組織面密合性欠佳及過薄的貼面，會導致修復體與基牙界面的應力集中，最終使修復體折裂。同時提到，將貼面就位于未預備的基牙上是一件頗具難度的事情，這需要在極薄的粘接劑上就位，同時避免產生彎曲應力(bending forces)。無預備瓷貼面常由于存在微小倒凹，使修復體組織面密合性欠佳，易導致修復體應力集中繼發折裂。

由此可見，無預備瓷貼面表現與傳統瓷貼面短期臨床表現相近，可減輕患者術前緊張程度和減少術后敏感發生。一方面避免了牙本質暴露和術后敏感等并發癥，牙頸部1/3牙釉質厚度僅為0.3～0.5 mm[40]，應用無預備技術則可以避免術后敏感。但無預備瓷貼面牙頸部邊緣厚度通常極薄，是其最易發生折裂的部位，且由于微小倒凹導致組織面密合性欠佳，易出現應力集中而導致修復體折裂。另一方面無預備技術保存了足夠的牙釉質厚度，增加了修復體的粘接強度和負載強度，也提升了牙體的抗折性能，此外患牙還可以應對修復體更換等。

5 無預備瓷貼面功能與美學設計

5.1 切緣與咬合設計

一般來說，前牙修復體需要有足夠的抗折強度來抵抗20～160 N的咬合力，瓷貼面修復的長期成功需要依靠合理的應力分布，尤其是對于采用無預備瓷貼面增加切緣長度的病例，修復后勢必會改變原有的咬合狀態，因此切緣與咬合設計顯得至關重要。目前瓷貼面修復失敗模式主要是修復體折裂及脫粘接。一項三維有限元分析[41]研究了上頜前牙瓷貼面修復，對比切緣對接設計和腭斜面設計在牙尖交錯位和下頜前伸運動時的應力分布，結果顯示對接式設計組中瓷貼面和基牙所受應力更加集中，而在腭斜面設計組中應力分布更加均勻，提示臨床中對于需要改變切端長度的患牙，可以采用帶有腭斜面的切緣包繞式的無預備瓷貼面。da Cunha等[42]強調在修復前需完善牙周治療以達到牙齦健康狀態，同時評估患者原有的靜態和動態咬合關系，尤其是對于磨耗的患牙，建立新的前伸引導和側方引導極其重要。應用診斷性臨時修復體(trial restoration)可以輔助診斷、評估瓷貼面修復空間和咬合關系。然而諸多臨床研究報道，瓷貼面的破壞與其存在直接咬合接觸區密切相關，因此有學者認為，無論何時，瓷貼面設計都應避免存在咬合接觸，且建議將咬合接觸區置于天然牙釉質上[33]，對無預備瓷貼面而言，避免咬合接觸有利于維持長期的修復成功率。

5.2 修復體最終顏色

瓷修復體的最終顏色，直接影響美學效果。修復體越薄，其遮色能力越弱。無預備瓷貼面通常厚度較薄，但在部分情況下也可以達到傳統瓷貼面厚度。一般來說，最終修復體的顏色由修復體的厚度、瓷塊的顏色以及基牙顏色決定[43]，此外還與粘接劑的顏色、品牌等有關[44]。

部分研究表明，即使是同一品牌的試色糊劑與其對應的樹脂水門汀應用于瓷貼面修復體后也會存在顏色差異。Alghazali等[44]研究顯示試色糊劑與樹脂水門汀間存在顯著的顏色差異，但光固化前后的樹脂水門汀顏色無明顯差異。這提示應用試色糊劑預測修復體最終顏色時需慎重選擇，同時可以在光固化前利用樹脂水門汀來評估修復體最終顏色。Sari等[43]比較不同厚度和顏色的CAD/CAM長石瓷貼面對于不同顏色樹脂塊模擬基牙的遮色效果，結果顯示：基牙顏色對修復體最終顏色影響較大；貼面厚度主要影響其遮色能力；相近明度的基牙和瓷塊對修復體最終顏色影響很小；口腔技師和臨床醫師都應考慮到修復體最終顏色由基牙和修復體顏色決定。Strazzi Sahyon等[45]對比不同光固化模式對樹脂水門汀和粘接劑的納米硬度和彈性模量的影響以及對二硅酸鋰瓷貼面顏色穩定性的影響。多波長光固化燈相比單波長光固化燈可以使粘接劑與樹脂水門汀獲得更好的納米硬度及彈性模量，但兩者對修復體顏色穩定性均無影響。此外，對牙釉質表面的粘接劑預先光固化可以獲得更好的結果。提示選擇正確的光固化燈及固化模式對修復體的預后有一定影響。

6 無預備技術難點與解決方案

6.1 無預備技術難點

無預備技術其實是對曾經的“過量預備”技術的一個激進的回應，但過量預備因其顯著的缺點目前已極少應用。一方面，去除過多的牙體組織會暴露較多的牙本質進而影響遠期粘接效果，且極有可能影響牙髓活力。另一方面，過寬的肩臺使得瓷修復體頸緣的“變色龍效應”消失，美學效果欠佳，而如果將肩臺置于齦下，則會影響牙周健康并造成遠期維護的困難[46]。

然而，在嚴格把握適應證的前提下，無預備技術也存在難點：①從患者角度，完全不進行牙體預備進行修復，勢必改變原有牙齒的形態、突度，對患者的感受、唇齒關系甚至牙齦健康產生不利影響；尤其是對于增加切端長度的患牙，改變咬合后將使得修復體折裂風險增加[9]，還可能影響患者原有的發音習慣。②從牙科技師角度，這類貼面難以獲得沒有懸突的修復體邊緣。通常制作完成的修復體比設計的最終修復體邊緣稍厚，因此需要技師在顯微鏡下將其打磨至菲薄，或者粘接后由口腔臨床醫師在顯微鏡下修形拋光[46]。這項工作技術敏感性極高，菲薄的邊緣在夾持修復體過程中極易破碎。且口內拋光效果始終無法達到技工室的拋光效果。這就必須考慮修復體的遠期維護以及齦上邊緣的美學效果。③從口腔臨床醫師角度，這一類貼面在無預備的患牙上就位頗具難度。必須使用極薄且高流動性的樹脂粘接劑從而避免就位時產生彎曲應力[39]；但高流動性粘接劑使得修復體在本身沒有明確終止線的基牙上更加難以準確就位。

綜上所述，被認為是“簡便高效”的無預備技術，實際上是更加復雜、技術敏感性更高的一項技術。因而，不少學者仍認為適當的牙體預備是兼顧了美學與牙體保存的最佳方案[46]。

6.2 新的無預備解決方案

立足于牙釉質保存的理念，部分學者提出了無預備瓷貼面新的解決方案。

D'Arcangelo等[26]強調無預備瓷貼面關鍵在于確定合適的修復體邊緣位置：邊緣位置設計應當位于牙齒的外形高點，以避免產生傳統無預備瓷貼面的邊緣懸突，從而取得良好的邊緣密合性和穩定的美學效果。同時展示了一個病例報道，顯示合理的應用這項技術可以明確修復體邊緣位置，以獲得牙-修復體良好的生物學和美學過渡。Agustín-Panadero等[27]在存在牙間隙、過小牙的病例中運用生物導向制備技術(biologically oriented preparation technique， BOPT)，將無預備瓷貼面置于釉牙骨質界，同時起到調整牙齦高度、塑形牙齦的作用，避免了外科手術，獲得了良好穩定的修復效果。

7 小 結

無預備瓷貼面適應證、材料選擇與傳統瓷貼面類似但更局限。有限的臨床研究表明無預備瓷貼面與傳統瓷貼面短期臨床表現相近，有減輕患者心理負擔和減少術后敏感發生的優點，但其邊緣適合性稍有不足。實驗室研究提示無預備技術將牙釉質的保存放在首要地位，增加了修復體的粘接強度和牙體的抗折性能，但一些部位存在微小倒凹導致組織面密合性欠佳。關于無預備瓷貼面咬合設計尚無統一結論。修復體厚度與顏色和基牙顏色決定了修復體最終顏色。無預備瓷貼面技術仍存在難點。盡管已有學者提出并探討了新的無預備瓷貼面技術，仍需更多的臨床研究數據支持。

口腔臨床醫師和技師應當針對不同的患者，運用豐富的理論知識、充足的經驗，為患者制定個性化的治療方案，在保存牙釉質的原則下，通過準確的術前診斷、嚴格把握適應證，利用診斷蠟型、口內診斷飾面一系列方法來滿足患者的訴求。只有這樣，才能在保存牙體組織的情況下，既符合牙科技師的要求，同時達到長期、美觀、穩定的修復目標。