闌尾腔內活動性出血行腹腔鏡下闌尾切除術1 例

沈廷飛，劉玉強，李來芝，馬舜，韓坤，陳壽禮

（徐州礦務集團第二醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

消化道出血臨床并不少見，一般保守治療，可好轉。保守治療不能止血，或不明原因出血，臨床遇見治療困難較大。本文介紹了1 例，闌尾腔內出血，經積極檢查及治療，病人轉危為安的經驗。

1 臨床資料

患者女性，52 歲，農民，因“解血便1 d”入院。查體：血壓90/71 mmHg，心率98 次/min，腹膨隆，肝脾肋下未及，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音8 次/min，雙下肢無水腫。查血常規(guī)：紅細胞，3.26×1012/L；血紅蛋白，89.0 g/L；白細胞，6.88×109/L。

既往史：患者自服稀硫酸病史10 年，有腦梗塞病史6 年，左側肢體肌力下降，阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d×5 年，瑞舒伐他汀鈣片10 mg，1 次/d×5 年。

2 治療經過

入院后患者精神狀態(tài)較差，急診行胃腸鏡檢查，胃鏡示：淺表性胃炎；十二指腸球炎。腸鏡檢查：見闌尾開口有鮮紅液體流出（見圖1），予腎上腺素生理鹽水噴灑止血，仍有活動性出血，予以備血，排除手術禁忌癥后，在全麻下行“腹腔鏡下探查術備闌尾切除術”，術中探查見盆腔少量血性積液，脂肪肝，胃及小腸腸管紅潤，無腔內出血，無憩室，結腸充氣擴張，腔內隱約見血性內容物，闌尾中段腫脹，炎癥充血改變，闌尾近根部見腔內血性內容物（見圖2），決定行“腹腔鏡下闌尾切除術”，手術順利，切除闌尾后，縱行剖開闌尾近根部，見一血凝塊，粘膜創(chuàng)面炎癥充血，粘膜面不規(guī)則（見圖3、圖4），診斷“闌尾腔內出血”，標本送病檢，術畢安返病房。胸腹部CT 回報：右肺中葉及左肺葉葉慢性炎癥，脂肪肝。予以監(jiān)測生命體征、一級護理、加強抗感染、消炎止痛、抑酸保胃、止血等治療，注意病情變化。術后第1 天進食流質，第2 天半流質，術后首次大便暗黑色，再次大便為正常大便。說明已無消化道出血。術后恢復快，效果佳。術后病理結果提示：慢性闌尾炎急性發(fā)作，闌尾出血，闌尾粘膜多發(fā)潰瘍。

圖1 腸鏡，提示闌尾開口活動性出血

圖2 闌尾活體

圖3 闌尾離體標本，近根部血凝塊突出

圖4 闌尾離體標本剖開

3 討論

消化道出血是臨床常見癥候群，可由多種疾病所致。上消化道出血是指食管至Treitz 韌帶之間包括胰管和膽管的出血。下消化道出血是指Treitz 韌帶以下的腸道出血。隨著消化內鏡技術的發(fā)展，以十二指腸乳頭及回盲瓣為界線，分為“上、中、下消化道”。

消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤、藥物等因素引起，也可因鄰近器官的病變及全身性疾病累及消化道所致，該患者考慮闌尾的炎癥、粘膜潰瘍及長期服用阿司匹林引起消化道黏膜損傷、凝血功能減弱，最終引起出血。根據出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現各異，治療原則選擇也各不相同，能夠準備把握治療適應癥，及時做出處理，治療疾病，明確病因，指導隨訪，是需要大量臨床實踐經驗。

對慢性、小量出血主要治療原發(fā)病；對急性大量出血時應該臥床休息、禁食，密切監(jiān)測生命體征變化，保持靜脈輸液通暢，維持循環(huán)血容量，維持血壓穩(wěn)定。出現休克表現時，應考慮輸血；酌情選擇內鏡治療、微創(chuàng)介入治療、手術治療：內鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，對彌漫性腸道病變作用不大。強行使用內鏡下止血，尤其是結腸，在內鏡下充氣擴張，壁薄，易致腸穿孔；血管造影能夠顯示出血部位，經導管引導下至病變部位止血，也能達到止血，其中部分會再次出血，但是期間穩(wěn)定病人的全身情況，為擇期手術治療贏得時間。下消化道出血病人在動脈置管后采用栓塞止血，容易引起腸管的缺血壞死，尤其是結腸，也是相對不安全的方法，易引起醫(yī)患糾紛；出現下列情況危及患者生命時可考慮剖腹探查：①活動性大出血并出現血流動力學不穩(wěn)定，不具備動脈造影或其他檢查條件。②相關檢查未發(fā)現出血部位，仍繼續(xù)出血的。③反復類似的嚴重出血。筆者不主張盲目剖腹探查。術中全面仔細探查腹腔，可通過間接腸管征象對比，以估計出血部位，聯合術中內鏡，明確出血部位，完成雙鏡聯合下止血[1]；腹腔鏡探查術，確診率高，腹腔鏡對急腹癥的治療也是安全有效的，對急性闌尾炎、膽囊穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸粘連診斷治療同時進行，并發(fā)癥發(fā)生率遠低于開腹手術[2]。

對于預防心腦血管病服用阿司匹林風險遠大于收益，阿司匹林最致命的副作用是引發(fā)胃腸道出血和腦出血，美國FDA 也改變了對阿司匹林預防使用的態(tài)度。美國賓州大學的皮特·羅斯威爾團隊指出根據患者體重進行調整的阿司匹林劑量，比單純按照指南進行服用能夠顯著提高治療效果[3]。

疾病重在預防和隨訪，建議患者術后至神經內科復診，更換使用安全系數高的藥物。