分析多發肋骨骨折的法醫臨床醫學鑒定

魯杰，彭仲武

（1.云南公正司法鑒定中心，云南 昆明；2.云南利民司法鑒定中心，云南 宣威）

0 引言

在臨床骨科中最常見的骨折疾病之一是多發性肋骨骨折，該疾病主要是由于跌倒時受到直接的擠壓或者是外來暴力撞擊所引起的。而多發肋骨骨折指的是兩根或以上的肋骨發生骨折，由于患者受傷以后，促使骨折的完整性遭受到連續性的破壞[1-2]。通常情況下，患者一旦受傷，需第一時間到醫院實行影像學檢查，經過CT 檢查以及X 線檢查以后來確定發生骨折的位置、有無去血氣胸形成、錯位或者是內部臟器是否受損等。若未出現以上情況，則對患者實施保守治療，病情較為嚴重者需進行住院治療[3]。但是在對多發性肋骨骨折患者進行診斷的時候，極易出現誤診或者是漏診事件發生。倘若以上兩種不良事件發生以后，不僅會對患者的身體健康帶來影響，同時還會對其生命健康造成威脅[4]。與此同時，針對不同程度損傷的患者在鑒定的時候，其傷殘等級鑒定結果均會造成嚴重的影響，以上現象最終的結果便是導致后續的民事賠償判決以及刑事量刑的判決出現極大的偏差[5-6]。因此，在針對出現多發性肋骨骨折患者實施診斷的時候，出現多發性肋骨骨折患者實施診斷的時候，檢查時間、檢查方式以及影像學方式等相關因素。對整個檢查過程造成的影響進行詳細探析。重點分析法醫臨床醫學鑒定中心的要點，以及多發性肋骨骨折的影像學特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究在近兩年的時間內（2017 年3 月至2019 年3 月）挑選其中40 例因胸部損傷從而引起患者出現多發肋骨骨折到院進行治療，隨后經高層倫理文員會特批后在患者完全之情狀態下自愿參與本次研究，其中男性28 例，女性12 例，年齡10～77 歲，平均（46.8±3.6）歲。以上40 例多發性肋骨骨折患者圖像資料以及病歷資料均完整，同時全部實施相應的檢查。將40 例發性肋骨骨折患者相關基線資料加以比對（P＞0.05）。

1.2 方法

根據回顧分析方式將這挑選的40 例多發肋骨骨折患者影像學資料（包括：CT 檢查和X 線檢查）、住院病歷資料以及門診治療等所有相關資料全部進行分析。剛開始的時候對其中13 例患者實施胸部斜位檢查，隨后在第4 周以及第12周后對其中的5 例患者實施胸部正斜位復查，在第4 周以及第12 周后對剩余的8 例患者實施胸部多層螺旋CT 檢查；其余的27 例骨折患者全部實施胸部多層螺旋CT 檢查，隨后在第4 周以及第12 周后再次實施胸部多層螺旋CT 復查。

1.3 評判標準

當患者出現外傷以后對其實行相應的檢查，將胸部多層螺旋CT 檢查結果以及胸部正斜位影像相關資料進行分析，把患者受傷后第4 周以及第12 周實施二次復查的最新結果狀況包括肋骨骨折情況，聯合發生外傷以后的檢查結果進行比對。分析查看是不是因為同一次外傷而引起的，倘若是同一次外傷引起，那么將最終的探查肋骨骨折的根數定義為最終結果。

1.4 統計學方法

應用SPSS 24.0 軟件進行計算，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

如表1 所示，40 例患者當中共出現肋骨骨折86 處，患者出現外傷以后對其中的13 例患者實施胸部正斜片檢查，經過檢查發現13 例患者共發生肋骨骨折32 處，但是經過二次復查得到的結果是36 處。5 例患者最開始計算的肋骨骨折為10 處，但是通過胸部正斜片再次檢查以后得到的最新結果為肋骨骨折13 處。剩余的8 例骨折患者，出現的肋骨骨折共22 處。經胸部CT 再次復查以后，其最終結果顯示為31 處肋骨骨折；剩下的27 例患者通過采用胸部CT 檢查以后，出現肋骨骨折共計43 處。通過采用胸部CT 進行二次復查以后，所得到的最新結果顯示為52 處。對于上多次影像資料結果相對比，可見實施復查以前以及復查以后出現肋骨骨折全部都是因為同一次外傷所引起的。

表1 影像學檢查結果（n）

3 討論

在法醫學鑒定當中，最常見的胸部損傷是肋骨骨折。其主要的臨床表現包括轉動體位或者是咳嗽的時候癥狀加重，胸部劇痛以及深呼吸時癥狀加重。通常臨床針對出現肋骨骨折患者所采用的常規檢查方式，包括胸部螺旋CT、三維重建以及胸部X 線片。

3.1 肋骨解剖結構

根據醫學臨床研究人員指出人體類共有24 根肋骨，且分別在左右兩側平分各12 根。前端的第一根肋骨和第七根肋骨之間的連接主要是肋軟骨和胸骨，而第八根和第十根之間的連接主要為上一肋骨的軟骨以及肋軟骨，構成肋弓。其中第11 根肋骨和第12 根肋骨游離于肋前端。發生肋骨骨折主要有完全性肋骨骨折以及不完全性肋骨骨折，其中不完全性肋骨骨折分別包括皮質凹陷或者是皮質斷裂、隆起。

3.2 肋骨骨折和影像學之間的關系

3.2.1 三維重建和螺旋CT 平掃

目前臨床中采用三維重建聯合胸部多層螺旋CT 進行檢查是十分常見的，因為胸部多層螺旋CT 與單層螺旋CT 相對比，其速度、范圍以及圖像分辨率明顯更強。通過有效的處理，使橫斷面圖像能夠重建[7]。以此來確保觀察的多方位、多角度和多平面，把重疊的或者是體位影響得以忽略，避免發生在進行診斷結果的過程當中發生疏漏現象。尤其是針對無明顯錯位和不完全性肋骨骨折的患者在進行診斷的過程當中，具有極大的優勢。

3.2.2 胸部平片

當患者出現外傷以后，對其采用胸部平片進行檢查，其優勢為快捷、價格低廉、操作簡單。但是針對無明顯錯位或者是不完全性肋骨骨折患者很難被發現，促使診斷過程當中面臨一系列困難，具體因素包括：（1）胸部結構本身便存在一定的特殊性，胸廓中存在肺部和心臟等等臟器，在結構方面極其復雜，并且重疊處偏多，因此導致肋骨骨折線為影偏多，阻礙閱片，無法診斷或者定義患者屬于骨折；（2）由于肋骨解剖具有一定的特殊性，其肋骨成半環狀。所以實施拍攝的過程當中，無法將大面積的肋骨與膠片靠近；（3）腹部脹氣和軟組織對隔下肋骨進行干擾，因此在進行檢查階段沒有辦法具體觀察[8]。

3.3 時間因素

通常肋骨骨折愈合需分為三個階段：第一階段血腫炎癥期，于患者出現外傷后的6 h 至14 d。第二階段為原始骨痂期，于患者外傷后14～21 d 內。第三階段為骨痂改造塑形期，于患者外傷后28 d 以后。當患者發生肋骨骨折以后，在呼吸、咳嗽或者是翻身的一系列動作時，極易導致骨折斷端處發生移位。在法醫臨床學鑒定的過程當中，倘若面臨多發肋骨骨折患者，必須進行多次檢查。同時，分析骨折臨床愈合狀況、位置以及形態等，確定骨折數目。不能夠憑一次檢查，結果便判定患者肋骨骨折根數。法醫在進行骨折鑒定時，注意以下幾方面：（1）鑒定的實踐必須于患者外傷以后28 d 左右，對其傷殘等級進行鑒定，防止時間太早而引起漏診現象發生。（2）接受委托進行鑒定以后，必須把患者所有相關病例資料反復審核，確定病例中臨床癥狀、肋骨骨折體征以及胸部外傷史。根據影像學結果，判定相映的肋骨骨折部位。（3）進行第一次鑒定的時候，很容易發生CT 檢查肋骨骨皮折皺，無法觀察到明顯的骨折線，因此需要叮囑患者在發生外傷以后28 d 到院進行二次三維重建聯合螺旋CT 平掃。隨后將所有檢查結果進行比對，確定最終的肋骨骨折根數。