高危新生兒泌尿系統(tǒng)畸形高危因素的分析與評(píng)估

馬常建 李博 陳蓉 李文妍 殷玉芳 王媛媛 蔣華芳 高健

先天性腎臟及尿路畸形(congenital anomalies of kidney and urinary tract，CAKUT)是常見的產(chǎn)前檢測(cè)異常，約占產(chǎn)前檢測(cè)異常的20%～30%，每1 000例活產(chǎn)兒中有3～6例[1]。CAKUT被認(rèn)為是兒童慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)的主要病因[2]，并可導(dǎo)致成人終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)[3]。據(jù)報(bào)道，CAKUT的發(fā)生與小胎齡、母體妊娠期糖尿病、羊水過少、孕齡等因素有關(guān)[4-6]。Melo等[7]還發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、低出生體重、羊水過少和CAKUT伴腎損害是CAKUT患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過B超對(duì)山東省濰坊地區(qū)的高危新生兒泌尿系統(tǒng)畸形進(jìn)行篩查，了解濰坊地區(qū)CAKUT高危新生兒的發(fā)生情況，其高危因素與 CAKUT 發(fā)生的關(guān)系及預(yù)后等，為臨床診療及預(yù)后提供幫助。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取山東省安丘市婦幼保健院、濰坊市婦幼保健院2012年7月至2014年7月出生的4 883例高危新生兒(1月齡內(nèi))進(jìn)行CAKUT超聲篩查，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。高危新生兒是指已經(jīng)發(fā)生及可能發(fā)生危重情況的新生兒，凡母孕期、出生過程、胎兒和新生兒存在高危因素，符合以下條件的均可定義為高危新生兒[8]，即(1)母孕期。胎膜存在早破情況及宮內(nèi)存在感染情況；羊水過少情況或過多情況；妊娠各期存在出血情況；母親孕期歲數(shù)小于16歲或大于35歲；母親存在營(yíng)養(yǎng)不良(孕期體重不增、孕期缺鐵性貧血、孕期膳食營(yíng)養(yǎng)攝入不足等)；母親有糖尿病、肺臟方面疾病、高血壓、血小板減少、慢性腎臟疾病、心臟方面疾病等慢性疾病。(2)出生過程。滯產(chǎn)情況或急產(chǎn)情況；羊水存在污染情況；胎兒存在胎位不正情況；過期產(chǎn)情況或早產(chǎn)情況；臀位產(chǎn)出生；剖宮產(chǎn)出生；臍帶過長(zhǎng)或過短或被壓迫等。(3)胎兒及新生兒。如早產(chǎn)兒(<37周)；出生體重<2 500 g的低出生體重兒；出生體重>4 000 g的巨大兒；雙胎及多胎、胎兒心率異常；生后Apgar分值<7分；新生兒出生時(shí)出現(xiàn)出血、出現(xiàn)低血壓、出現(xiàn)面色青紫或蒼白、出現(xiàn)呼吸異常等情況或合并有嚴(yán)重先天性畸形等。

2.培訓(xùn)：對(duì)參與本次研究的人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，集中由專科高級(jí)醫(yī)師組織培訓(xùn)。

3.診斷腎積水的標(biāo)準(zhǔn)：參考B超標(biāo)準(zhǔn)及Grignon分級(jí)法制定[9]將腎積水分為4度，即(1)正常。腎盂擴(kuò)張<0.5 cm;(2)Ⅰ度。腎盂擴(kuò)張?jiān)?.5～0.99 cm；(3)Ⅱ度。腎盂擴(kuò)張?jiān)?.0～1.5 cm；(4)Ⅲ度。腎盂擴(kuò)張>1.5 cm。若雙側(cè)腎盞均擴(kuò)張，取最大值判定。

4.超聲儀器:選用的B超型號(hào)為PHILIPS-MATRIX-IU22彩超(飛利浦)，探頭頻率為3.5～5.0 HZ。

5.隨訪：對(duì)CAKUT患者每三個(gè)月復(fù)查患兒CAKUT彩超、腎功能、尿常規(guī)，并制定標(biāo)準(zhǔn)化的新生兒泌尿系統(tǒng)高危因素隨訪表，建立詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化隨訪管理流程，規(guī)范填寫隨訪表和檔案的管理,隨訪1年。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。采用百分比或率描述計(jì)數(shù)資料，單因素統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.超聲篩查結(jié)果:4 883例高危新生兒的泌尿系統(tǒng)超聲畸形篩查中，CAKUT共242例，發(fā)生率為4.96%。其中篩查出168例CAKUT男嬰，74例CAKUT女嬰，男女比例為2.27∶1。242例陽(yáng)性患兒中腎積水230例(95.04%)，占比最大，其余CAKUT類型分別為腎囊性病變3例(1.24%)，重復(fù)腎3例(1.24%)，異位腎2例(0.83%)，腎發(fā)育不良2例(0.83%)，單側(cè)腎缺如2例(0.83%)。230例腎積水患兒中，以輕中度腎積水為主；其中男性腎積水患兒162例，女性腎積水患兒68例，男性、女性腎積水患兒差別顯著；其中左腎積水202例，右腎積水70例；雙腎均積水44例。

2.CAKUT危險(xiǎn)因素分析:高危因素可獨(dú)立存在，也可多種高危因素同時(shí)存在，如剖宮產(chǎn)與巨大兒、早產(chǎn)兒與低體重兒并存，剖宮產(chǎn)與雙胎、多胎妊娠并存或早產(chǎn)兒，雙胎或多胎妊娠、低體重兒三個(gè)高危因素并存，這三種情況在本次篩查中均有出現(xiàn)，以獨(dú)立高危因素存在為主。見表1。

表1 CAKUT高危因素及人數(shù)分布情況

(1)剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)有3 252例，其中篩查出CAKUT患兒146例，陽(yáng)性率4.49%(146/3 252)；另外，自然分娩1 631例高危新生兒，其中超聲篩查出96例CAKUT患兒，陽(yáng)性率5.88%(96/1 631)。剖宮產(chǎn)與自然分娩兩種不同生產(chǎn)方式的CAKUT檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(2)低體重兒。高危新生兒中低體重兒有267例，其中篩查出CAKUT患兒20例，陽(yáng)性率7.49%(20/267)；正常體重兒有4 169例，其中超聲篩查出200例CAKUT患兒。低體重兒與正常體重兒CAKUT檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒有232例，其中篩查出CAKUT患兒24例，陽(yáng)性率10.34%(24/232)；足月兒4 651例，其中篩查出CAKUT患兒218例，檢出率4.69%(218/4 651)。早產(chǎn)兒與足月兒CAKUT檢出陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(4)其他。不良母孕史、新生兒嚴(yán)重疾病史、巨大兒、雙胎或多胎妊娠、母親疾病史等高危因素較正常對(duì)照組(正常母孕史、無(wú)疾病史新生兒、正常體重兒、單胎、無(wú)疾病史母親)CAKUT檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.高危兒CAKUT多因素Logistic分析:以高危因素如母親營(yíng)養(yǎng)狀況、低體重兒、性別、早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)、母親疾病史、雙胎或多胎、窒息搶救史、不良母孕史、新生兒期疾病作為自變量，以是否存在CAKUT為因變量，對(duì)高危兒CAKUT危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic分析，經(jīng)過篩選得出男性、母親營(yíng)養(yǎng)狀況差、低體重兒、早產(chǎn)兒是發(fā)生CAKUT的主要危險(xiǎn)因素。見表2。

4.隨訪結(jié)果:242例陽(yáng)性患兒中，230例腎積水，1年隨訪140例，隨訪率60.9%(140/230)，患兒腎盂分離全部消失，均恢復(fù)正常。其中2例重度腎盂分離患兒生后有多次泌尿感染病史，控制感染后行排泄性膀胱尿路造影(MCU)，診斷為膀胱輸尿管反流，給予保守治療后患兒腎盂分離消失；3例重復(fù)腎畸形，未進(jìn)行治療，隨訪后發(fā)現(xiàn)其尿常規(guī)及腎功能均正常；2例異位腎，隨訪1年評(píng)估患兒腎功能未出現(xiàn)異常，且未出現(xiàn)異常癥狀及并發(fā)癥，腎臟生長(zhǎng)未見異常；單側(cè)腎缺如2例，隨訪1年尿常規(guī)、腎臟功能正常；3例腎囊性病，類型均為單純性腎囊腫，未做任何治療及干預(yù)，隨訪發(fā)現(xiàn)患兒腎功能、血壓、尿常規(guī)、生長(zhǎng)發(fā)育情況均正常；2例腎發(fā)育不全，但均失訪。

表2 發(fā)生CAKUT的高危因素的Logistic回歸分析

討論

CAKUT是極具代表性的新生兒發(fā)育缺陷，也是小兒終末期腎病最常見的原因，及早的發(fā)現(xiàn)和診斷有助于防治并減少慢性腎衰竭的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，高危新生兒約占新生兒的10%[10]，隨著社會(huì)對(duì)圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦保健的越來(lái)越為關(guān)注，產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后檢查的發(fā)展，讓更多的學(xué)者及醫(yī)生越來(lái)越關(guān)注高危新生兒及其并發(fā)癥的防治工作。本研究發(fā)現(xiàn)，山東省濰坊地區(qū)抽取的4 883例高危新生兒中，高危因素主要有剖宮產(chǎn)、不良母孕史、新生兒嚴(yán)重疾病史、巨大兒、低體重兒、早產(chǎn)兒、母親疾病史、是否雙胎或多胎等，以上高危因素均篩查出CAKUT。由于此次篩查樣本數(shù)有限，相關(guān)的高危因素如母親孕期疾病史及服藥病史、宮內(nèi)感染、先天發(fā)育畸形等未篩查出CAKUT病例。高危因素可單獨(dú)存在或多個(gè)同時(shí)存在，多數(shù)患兒都有多種高危因素并存。本研究對(duì)CAKUT危險(xiǎn)因素進(jìn)行了非條件Logistic分析，結(jié)果顯示在男性嬰兒、母親營(yíng)養(yǎng)狀況差、低體重兒、早產(chǎn)兒等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是新生兒CAKUT的主要危險(xiǎn)因素。因此，要對(duì)男嬰、母親營(yíng)養(yǎng)狀況差、低體重兒、早產(chǎn)兒這類高危兒要引起足夠重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些高危兒進(jìn)行嚴(yán)格的、定期的及系統(tǒng)的超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、排查出兒童CAKUT，從而及時(shí)盡早采取有效措施。

異常分娩史中最常見高危因素為剖宮產(chǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，國(guó)家二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)率也在逐年增高，沈瑤等[11]曾回顧性分析2005—2006年全國(guó)24家城市醫(yī)院產(chǎn)科分娩的4 281例產(chǎn)婦，總剖宮產(chǎn)率為57%。在該研究中，共3 252例剖宮產(chǎn)高危兒中，篩查發(fā)現(xiàn)146例CAKUT患兒，剖宮產(chǎn)組與非剖宮產(chǎn)組比較，CAKUT檢出陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即剖宮產(chǎn)兒發(fā)生CAKUT的幾率明顯比非剖宮產(chǎn)高危新生兒高。盡管剖宮產(chǎn)不能直接導(dǎo)致兒童CAKUT的發(fā)生，但是如高齡產(chǎn)婦、巨大兒、窒息搶救史、多胎或多胎妊娠、臍帶繞頸等可以引發(fā)剖宮產(chǎn)，這些因素可能是導(dǎo)致CAKUT的高危因素，故不應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)是CAKUT研究的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而應(yīng)該是上述多種因素綜合分析得出相關(guān)危險(xiǎn)因素。

早產(chǎn)兒及低出生體重兒有一定的相關(guān)性，早產(chǎn)兒多合并低體重兒。本次篩查的早產(chǎn)兒中高危新生兒有232例，其中篩查出CAKUT患兒24例，早產(chǎn)兒與足月兒CAKUT檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，低體重兒有267例高危新生兒，其中篩查出20例CAKUT患兒，低體重兒與正常體重兒CAKUT檢出陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示早產(chǎn)兒及低出生體重兒是CAKUT的影響因素，與國(guó)內(nèi)宗冬梅等[12]、韋莎[13]研究一致。早產(chǎn)兒與足月兒相比，泌尿系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)不完善，出現(xiàn)CAKUT的幾率增大。低出生體重兒與正常出生體重兒相比，早產(chǎn)兒由于生長(zhǎng)受限而造成的低出生體重將會(huì)對(duì)腎臟的發(fā)育產(chǎn)生不良影響，研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重可能通過影響腎單位的發(fā)育內(nèi)分泌水平及微血管結(jié)構(gòu)功能而參與了多種CAKUT疾病的發(fā)生和發(fā)展[14]。低出生體重與多種CAKUT相關(guān)，其原因可能是因?yàn)榈统錾w重導(dǎo)致先天性腎小球數(shù)目減少，腎單位減少，腎小管、腎小球發(fā)育不成熟，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟的功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化[15]。

本研究表明，孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況差的高危兒，篩查出CAKUT的發(fā)生率高，通過Logistic分析得出，孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況差是兒童CAKUT的相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究表明，子女的生長(zhǎng)發(fā)育與孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況直接相關(guān)，改善孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況是保證下一代生長(zhǎng)發(fā)育的十分關(guān)鍵的因素之一[16]。孕期母親的營(yíng)養(yǎng)狀況能直接影響嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育。如果母親的營(yíng)養(yǎng)狀況差，各種營(yíng)養(yǎng)素不能夠滿足胎兒的生長(zhǎng)需要，將直接影響到胎兒各系統(tǒng)的發(fā)育進(jìn)程，孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況差可能會(huì)導(dǎo)致兒童CAKUT的發(fā)生。因此，重視孕期母親營(yíng)養(yǎng)狀況、改善孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況極為重要。

本次高危新生兒泌尿系統(tǒng)畸形超聲篩查共篩查出CAKUT患兒242例，其中男嬰168例，女嬰74例，男女比例為2.27：1，男女嬰發(fā)生率有顯著差異，原因可能是因?yàn)镃AKUT中先天性腎積水占很大比例，而男性先天性腎積水的發(fā)病率高于女性，可能與男女泌尿系統(tǒng)解剖不同相關(guān)[17]，男性因排尿壓力增加可致膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)變形，但是否與男女激素水平不同相關(guān)尚需進(jìn)一步的研究。進(jìn)一步查閱國(guó)內(nèi)外資料發(fā)現(xiàn)，宗冬梅等[12]在浙江省寧波市泌尿系統(tǒng)畸形篩查研究中表明CAKUT的男女之比為2.30:1；陽(yáng)海平等[18]在重慶市泌尿系統(tǒng)畸形篩查研究中表明CAKUT的男女之比2.42:1；與本次研究結(jié)果接近，由此可見兒童CAKUT發(fā)病與性別密切相關(guān)。

在人體各種先天性發(fā)育異常中，CAKUT是較為常見的先天畸形，超聲檢查時(shí)，能清晰顯示兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及病變，多數(shù)先天性泌尿系疾病有特異性超聲表現(xiàn)。國(guó)外學(xué)者于1980年最早提出并實(shí)施產(chǎn)前超聲篩查兒童CAKUT[19]。B超檢查現(xiàn)已成為公認(rèn)的CAKUT早期篩查的最主要手段，是兒童泌尿系檢查的重要方法，高危兒開展泌尿系早期超聲篩查是必要的。本研究顯示，CAKUT陽(yáng)性率達(dá)到4.96%。生后及早對(duì)高危兒實(shí)行超聲篩查，通過簡(jiǎn)單、易行并且無(wú)創(chuàng)的方式，在胎兒期及嬰幼兒期可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)CAKUT，對(duì)嚴(yán)重畸形可以及早診斷，提前干預(yù)，并規(guī)范隨訪，可以避免腎功能進(jìn)一步損害或泌尿系統(tǒng)感染等問題，從而早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診治兒童腎臟病。

綜上所述，超聲篩查對(duì)于發(fā)現(xiàn)高危兒CAKUT意義重大，通過對(duì)濰坊地區(qū)CAKUT高危因素的分析，發(fā)現(xiàn)男嬰、母親營(yíng)養(yǎng)狀況差、早產(chǎn)兒、低體重兒均是發(fā)生CAKUT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)這部分高危兒要重點(diǎn)篩查，對(duì)部分預(yù)后不良的CAKUT患兒，應(yīng)注意長(zhǎng)期隨訪及干預(yù)，以減少兒童CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究不足之處在于樣本量有限，另外部分高危因素還需進(jìn)一步細(xì)化，這樣才能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)易發(fā)生CAKUT的高危人群，并對(duì)該人群進(jìn)行密切隨訪，從而早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診治兒童腎臟病。