循證護理對降低腦卒中患者腸內營養支持并發癥的分析

張 華

（南京市江寧醫院，江蘇 南京 211100）

腦卒中后會出現飲水嗆咳、吞咽困難、意識障礙等，不能進食導致機體能量消耗增加，加重病情的惡化。當腸道有功能且能安全使用時，腸內營養（enteral nutrition；EN）為營養支持金標準[1]。并發癥增加護理工作強度，降低滿意度，影響EN實施效果。循證護理是運用目前掌握的最佳研究依據，結合臨床經驗和專業技能，制定適合患者需要的護理方案過程[2]。本次研究探討循證護理措施對EN并發癥的發生率和護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組時間為2016年07月-2019年01月，研究對象為隨機選定的南京市江寧醫院神經內科收治的100例需行EN支持的腦卒中病患。納入標準：（1）均符合2014年缺血性卒中診治指南[3]。（2）符合腸內營養適應癥。（3）年齡45-80歲。（4）無肺部感染及胃腸道疾病。排除標準：（1）入院前有肺部感染及胃腸道疾病。（2）腸內營養時間＜1周或＞4周。（3）患者及家屬拒絕參加者。入組時采集患者的人口學基線資料，包括性別、年齡、既往病史（高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥）。按照隨機數字法分成兩組各50例，觀察組有男27例、女23例，年齡平均（66±3）歲。對照組中男26例、女24例，年齡平均（64±5）歲。兩組的基線資料無顯著差異，具可比性（P＞0.05）。本研究患者或家屬均簽署知情同意。

1.2 方法

兩組患者均在入院后根據病情需要采用EN支持。將查閱并篩選的資料、目前掌握的護理經驗與患者的病情相結合，制定預防并發癥的針對性護理措施。及時評估患者的胃腸功能，依據耐受程度，確定腸內營養液的配方、劑量和頻次，觀察組實施循證護理，對照組實施常規護理。具體如下：

1.2.1 機械性并發癥

原因包括導管材質較硬、營養管堵塞以及導管異位。一般選擇軟質材料、口徑在12-14號之間的胃管，減輕鼻腔黏膜的壓力性損傷，也可減少鼻飼液返流。目前腸內營養制品多為復方制劑，含多種人體必需的營養要素，分子小、易吸收，每瓶輸注前后及連續輸注4小時以上均應用溫水沖管。藥物應盡量研碎溶解后單獨給藥，給藥前后用40ml溫水脈沖式沖管，防止堵管。胃管應妥善固定并做好刻度標記，防止異位，胃管位置有疑問時應及時調整，經驗證胃管確定在胃內方可使用。

1.2.2 呼吸道并發癥

主要是肺部感染和誤吸。腦卒中病人部分由于吞咽咳嗽反射能力弱，洼田飲水試驗3級以上，極易發生吸入性肺炎。進行EN前需首先確定胃管位置和導管外露長度，然后取半臥位進食，床頭角度≥30度，輸注后保持半臥位30分鐘以上，防止胃內容物返流引發肺部感染。

1.2.3 胃腸道并發癥

如腹脹、腹瀉、胃潴留等，與營養制品的濃度、溫度、輸注速度及營養液保存不良有關。腸內營養液多選用滲透壓225～330mosmol/l的標準配方。可用加溫器讓腸內營養液溫度控制在38～40℃，接近人體溫度[4]，可有效減低發生胃腸道并發癥的風險。EN持續泵入時的容量、速度的準確可調性，可減少腹瀉的發生[5]，剛開始以30-40ml/h緩慢泵入并觀察患者反應，待胃腸道耐受后再逐步添加至100-120ml/h,定時監測胃內殘留量，酌情調整營養液輸注速度。開啟的營養液放置于4-10度的冰箱內，24小時內用完，未開啟的營養液置于陰涼通風處專區存放。

1.2.4 代謝性并發癥

包括電解質紊亂、高血糖、低血糖及部分營養素缺乏。患者原有糖尿病或在應激狀態下均可出現血糖值升高。密切監測血糖和尿糖波動，遵醫囑應用胰島素及服用降糖藥物，根據血糖值逐漸增加用藥量。血糖一般控制在6.1-10mmol/L,發現異常及時聯系醫生處理。停用腸內營養時應逐步減量，或經口進食后再停用，監測血糖值波動。若有消化液大量丟失及應用利尿藥物的情況，易出現頑固性低鈉及血鉀的改變。監測出量及入量，注意鈉、鉀、鎂及各類營養素的補給，防止電解質和營養素失衡。

1.3 觀察指標

EN并發癥和護理滿意度情況。并發癥包括：機械性、呼吸道、胃腸道和代謝性并發癥。護理滿意度采用問卷的形式進行評估，包括：滿意、基本滿意、不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件，計數資料的描述采用頻率（百分數），計量資料的描述采用均數±標準差或中位數（四分位數間距），并發癥和護理滿意度情況的比較采用x2檢驗（Fisher精確概率法）。有統計學差異定義為：雙尾P值＜0.05。

2 結 果

2.1 EN支持并發癥發生率的比較：

觀察組總并發癥發生率低于對照組（2 vs 11，P=0.015），具有統計學意義。

表1 觀察組和對照組患者EN相關并發癥發生率比較

2.2 護理滿意度的比較

觀察組的護理總滿意率高于對照組（96%vs78%，P=0.015）

表2 觀察組和對照組患者滿意度對比

3 討 論

腦卒中患者常合并昏迷及運動障礙，影響正常進食[6]。本研究表明，觀察組對護理的滿意度更高，且并發癥的發生率也明顯低于對照組。循證護理不是以單純為病患提供營養為目的，而是在為病患提供營養需求的同時，通過循證護理措施保證機體結構功能正常，維持體內細胞正常代謝，以改善機體免疫系統及預防并發癥發生[7]。

腦卒中EN支持治療期間的應用循證護理的患者，護理滿意度更高，同時也降低了一些可避免的并發癥發生，對疾病康復有促進作用，值得臨床推廣。