黃斑水腫的中醫藥治療

彭清華，曾志成，彭俊，劉曉清

黃斑水腫是由于多種因素導致視網膜毛細血管通透性增加、血-視網膜屏障受損，液體積聚在視網膜黃斑外叢狀層和內核層之間，常繼發于視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎和視網膜血管炎、眼外傷及內眼手術后等疾病。黃斑水腫根據臨床表現常分為黃斑囊樣水腫和彌漫性黃斑水腫，患者常伴有視力下降、視物變形等癥狀。目前常用的治療方法有玻璃體腔內注射曲安奈德或抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物、玻璃體切除+內界膜剝除術，其中近年玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療黃斑水腫取得了較好的視力和解剖復位效果，但藥效難以持久，需要反復注射[1]。因此，減少復發、鞏固療效成為目前臨床治療黃斑水腫需要解決的問題。

本文將從中醫學理論出發，對黃斑水腫的病因病機、辨證論治、遣方用藥特點進行闡述，并進行中醫藥治療病案舉隅。

1 黃斑水腫的病因病機

黃斑水腫，其病理產物為“內生水濕”，屬津液代謝失常、“水停”的病理范疇。《金匱要略·水氣病脈證并治》[2]曰：“血不利則為水”，《血證論》[3]中也指出：“血積既久，亦能化為痰水。”“血不利”即為血流不暢或血溢脈外等“血瘀”病理表現，可導致脈外之津液環流不利，亦致氣滯，促使津停為水。結合現代醫學認識的血管損害在黃斑水腫發生中的作用，認為導致黃斑水腫“內生水濕”的產生與“血不利”“血瘀”關系密切，“血瘀水停”是其直接病機[4]。

黃斑屬脾，目為肝竅，瞳神屬腎。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運化水液，若脾氣虛衰，氣虛行血無力、運行津液功能障礙，則血脈瘀滯、水濕內生；肝氣通于目，“肝和則目能辨五色”，肝主疏泄，調暢氣機，氣行則血行，氣行則水行，促進血液、津液的輸布，若肝失疏泄，氣機郁結，往往導致血行瘀滯，血液及津液溢出脈外，水濕停滯；腎陽氣化，是血液化生、循行、津液輸布的重要保證，腎陽虧虛，溫煦推動無力，也將導致血失通暢，脈道澀滯而致血瘀，津液不得氣化，濕從內生。消渴病患者，陰虛為本，燥熱為其標，陰虛燥熱日久恐將耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣不運精，濁邪上泛清竅，水濕凝聚不散；同時氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，“血不利則為水”，故而眼底脈絡瘀滯，水濕凝聚，出現黃斑水腫、滲出。故導致黃斑水腫“血瘀水停”病機產生多與脾失健運、肝失疏泄、腎陽氣化失司及氣陰虧虛等氣機運動障礙等病因有關。

2 黃斑水腫的辨證論治

“血瘀”是黃斑部發生“水停”的直接病理機制，活血利水則是其治療的主要法則。但治病必求于本，針對“水停”采用“利水滲濕法”是治標，“血瘀”采用“活血化瘀法”是治本中之標，只有治療引起“血瘀水停” 的根本病因才是治本中之本，治療上應標本兼治。而導致黃斑部“血瘀水停”的根本原因與肝、脾、腎臟腑氣機功能失調或全身氣陰虧虛有關。

2.1 脾虛水停證

證候：視物模糊，或視物變形，視網膜滲出，或見視網膜點片狀出血，黃斑部水腫；倦怠懶言，面色萎黃，食少腹脹，大便稀溏；舌淡胖，苔白，脈緩或濡。治法：健脾益氣，活血利水。方藥：參苓白術散加減。黨參10 g、茯苓15 g、白術10 g、炙甘草6 g、山藥10 g、白扁豆10 g、薏苡仁15 g、桔梗10 g、砂仁3 g、蓮子肉10 g、陳皮3 g、車前子（布包）20～30 g、豬苓15 g、澤蘭10 g、益母草15 g。加減應用：若見新鮮出血，血色鮮紅，加牡丹皮10 g、炒蒲黃10 g（包煎）以涼血止血。若見陳舊性出血，血色紫暗，加桃仁10 g、紅花6 g以活血化瘀。若見機化膜及陳舊性滲出者，加昆布10 g、海藻10 g 以軟堅散結。

2.2 肝郁水停證

證候：視物模糊，或者視物變形，視網膜滲出，或見視網膜點片狀出血，黃斑部水腫；脅肋脹痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒；舌苔白或膩，脈弦。治法：疏肝理氣，活血利水。方藥：逍遙散加減。柴胡10 g、當歸12 g、白芍15 g、白術10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、車前子（布包）20～30 g、豬苓15 g、澤蘭10 g、益母草15 g。加減應用：若肝郁發熱，急躁易怒者，加牡丹皮10 g、梔子10 g 以平肝清熱；若納呆腹脹，大便稀溏者，加山藥10 g、白扁豆10 g、砂仁3 g 以健脾理氣；若見新鮮出血，加牡丹皮10 g、炒蒲黃10 g（包煎）以涼血止血；見陳舊性出血，加桃仁10 g、紅花6 g 以活血化瘀。

2.3 陽虛水停證

證候：視物模糊，或者視物變形，視網膜滲出，或見視網膜點、片狀出血，黃斑部水腫；面色晃白，肢體浮腫，少氣懶言，神疲乏力，畏寒肢冷；舌質淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。治法：溫陽益氣，活血利水。方藥： 真武湯合補陽還五湯加減。制附子10 g （先煎）、茯苓15 g、白術10 g、干姜6 g、赤芍10 g、黃芪30 g、川芎10 g、當歸尾12 g、桃仁10 g、紅花6 g、益母草15 g、車前子20～30 g（包煎）。加減應用：脘腹冷痛，大便溏瀉，加補骨脂10 g、吳茱萸10 g 以溫補脾腎，澀腸止瀉；畏寒肢冷較甚，加肉桂3 g，以溫陽通脈。

2.4 氣陰兩虛、血瘀水停證

證候：視力下降，或者視物變形，或眼前黑影飄動，視網膜滲出、出血，黃斑水腫；面色少華，神疲乏力，少氣懶言，自汗，咽干口燥，五心煩熱；舌淡，脈虛無力。治法：益氣養陰，活血利水。方藥：生脈散合六味地黃丸加減。人參10 g、五味子10 g、麥冬10 g、熟地黃15 g、山茱萸6 g、山藥15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、車前子20～30 g（包煎）、赤芍10 g、丹參10 g、益母草15 g。加減應用：眼底有新鮮出血者，血色鮮紅，加炒蒲黃10 g（包煎）、女貞子10 g、旱蓮草10 g 以滋陰涼血；眼底出血色紫暗者，加桃仁10 g、紅花6 g、三七粉3 g（沖服）以增強活血化瘀之功；心煩失眠者加酸棗仁12 g、夜交藤10 g 以養心安神。

3 黃斑水腫的遣方用藥特點

3.1 活血利水法貫穿黃斑水腫治療始終

活血利水法是指由活血化瘀藥物和利水滲濕藥物共同組成，是血水互結或血瘀水停證的治療法則，本人及團隊于上世紀90 年代初在國內最早提出眼科水血同治的理論[5-6]后，該治法已經廣泛運用于眼科血水互結或血瘀水停證的治療。生理上血水同源，病理上血水代謝相互影響。《靈樞·癰疽》[7]云：“津液和調，變化而赤為血”，說明水、血均來自于飲食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之說；同時，水與血又互為生化之源，如《靈樞·邪客》[7]曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，說明營氣分泌的津液，滲注到經脈之中，變化為血液，血液循經運行，在一定條件下，血液中的部分水液滲出于脈外，與脈外的津液化合在一起，而成為津液的一部分。病理上，血液阻滯脈絡，脈中津液滲出脈外而為水液，發為病理之水。《血證論》[3]中指出：“故病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”“失血家往往水腫，瘀血化水亦發生水腫，是血病而兼水也”，反復強調了水遏血瘀、血瘀水停的病理關系。

現代醫學認為，黃斑水腫的發病機制主要是由于黃斑區毛細血管受損，血-視網膜屏障破壞，視網膜滲漏液積聚于外叢狀層與內核層之間。一些全身因素（如高血壓病、糖尿病、血脂代謝異常）可能導致視網膜血管內皮細胞損傷，血流動力學改變，由此導致視網膜缺血缺氧，VEGF 表達上調，VEGF 又與其特異性受體結合，刺激細胞間黏附分子-1 和血管細胞間黏附分子分泌，促進視網膜毛細血管內白細胞黏附，啟動炎癥反應[8-9]，同時誘導內皮細胞支架蛋白和黏附蛋白磷酸化，刺激視網膜色素上皮細胞之間緊密連接蛋白、閉鎖蛋白的磷酸化，改變細胞連接構象，進一步改變視網膜毛細血管的通透性，血-視網膜屏障遭到破壞，液體由血管內向組織間隙滲漏，細胞外間隙擴大，液體積聚[10]；另外VEGF 還能促有絲分裂素與內皮細胞受體結合而引起內皮細胞增殖并形成新生血管，改變血管滲透性，加快血-視網膜屏障的破壞從而進一步促使黃斑水腫發生發展[11]。血管內皮細胞損傷、VEGF 表達上調及新生血管形成是“血不利”或“血瘀”病理改變的具體內涵指標[12]；視網膜滲漏液積聚于視網膜黃斑外叢狀層和內核層之間，是“水濕內停”于眼底黃斑部的直接表征。故活血利水法應該貫穿黃斑水腫治療的始終。

常用的活血利水藥物包括蒲黃、丹參、當歸尾、川芎、赤芍、地龍、三七、桃仁、紅花、三棱、莪術、茯苓、白術、澤瀉、豬苓、澤蘭、車前子、益母草等。但是在運用“活血利水法”治療黃斑水腫的過程中，需要注意以下三個方面。（1）根據眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查結果，如發現無灌注區及新生血管形成，在運用中醫藥治療同時，還必須運用視網膜激光光凝術，通過直接封閉視網膜毛細血管無灌注區，預防新生血管形成或促使新生血管萎縮，防止反復出血和滲漏的發生。（2）在中醫藥治療黃斑水腫過程中，由于黃斑水腫往往與眼底出血同時出現，需要根據發病時間、出血顏色等靈活運用“活血”法則。發病半個月內，出血開始或為出血活動期，眼底檢查見視網膜見點狀、片狀鮮紅色出血，治療上應以止血為要，兼顧活血，藥用炒蒲黃、牡丹皮、旱蓮草、白茅根、三七等活血止血之品；發病半個月至2 個月之間，眼底檢查見視網膜出血顏色紫暗，應以活血化瘀、行氣導滯為主，藥用桃仁、紅花、地龍、赤芍、川芎、香附、益母草等行氣活血；發病2 個月后，病積日久，眼底見血色黯黑，部分出血吸收，機化開始形成，此時應以破血通絡行瘀為主，在運用桃仁、紅花活血藥物基礎上，酌加三棱、莪術等藥。（3）在運用活血利水法治療黃斑水腫過程當中，若臟腑氣機失調征象不典型，僅見黃斑水腫，或伴眼底出血顏色紫暗，舌質紫暗，有瘀點、瘀斑，脈澀或弦澀等，可直接投以理氣行滯活血祛瘀之血府逐瘀湯，配合利水滲濕藥物（車前子、茯苓、澤瀉等）進行治療，中病即止。

3.2 治水治血必治氣

氣、血、津液是構成人體、維系人體生命活動的基本物質，它們之間生理上緊密聯系、相互化生、相互依賴，病理上相互影響。“氣為血之帥”，氣與津液的關系也類似于氣與血。氣屬陽，主動，血和津液屬陰，主靜，氣能行血，氣能攝血，氣能行津，氣能攝津，因此，氣在血和津液的運行輸布中占主導地位。人體血、津液的輸布與代謝，均需依賴全身及相關臟腑氣機充沛與運動協調，才能發揮濡養與滋潤等作用。黃斑屬脾，目為肝竅，瞳神屬腎，黃斑部周圍血液和津液運行失調，則與脾、肝、腎臟腑氣機運動失調密切相關。故黃斑水腫治療在運用活血利水法前提下，必須以“治氣”為基礎，氣虛者補之，氣滯者行之，氣化不利者溫之，具體治法包括健脾益氣、疏肝理氣、溫陽益氣及益氣養陰等。正如吳鞠通在《溫病條辨》[13]所言：“善治水者，不治水而治氣”“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”

3.3 利水重用車前子

在運用活血利水法治療黃斑水腫中重用車前子，取其利水明目之功，常用量為20～30 g，最大劑量可達60 g，對黃斑水腫治療可收意想不到之效。車前子性微寒，味甘，無毒，歸腎、肝、肺經。有利尿通淋、滲濕止瀉、清肝明目、清肺化痰止咳之功效。在長期臨床實踐中，車前子被認為是常用、有效的利水滲濕中藥，同時由于其有清肝明目的功效，在眼科更是運用廣泛，郝明芬等[14]對古代含車前子復方所治療的病癥構成進行了分析發現，含車前子復方以治療眼病者最多。耿放等[15]研究表明，車前子具有利尿作用，是能增加水、電解質排泄的利尿藥。曾夢楠等[16]研究也發現，車前子可顯著影響鈉、氯離子轉換以及降低腎臟AQP1 的表達；此外，車前子影響腎單位中鈉、氯離子轉運的負反饋調節，可能是其發揮長效利尿作用的原因。以上研究表明車前子有利水滲濕之效，也為其治療黃斑水腫提供了分子生物學理論依據。

4 病案舉隅

患者，彭某，女，56 歲。2019 年9 月16 日初診。主訴：左眼視物模糊1 個月余。患者訴8 月初左眼視力突然下降，在當地醫院眼科門診就診，行FFA 檢查提示左眼視網膜顳下支靜脈阻塞（非缺血型），左眼黃斑囊樣水腫。診斷：（1）左眼視網膜分支靜脈阻塞；（2）左眼黃斑水腫。當地醫院予以和血明目片口服，效果欠佳，遂至湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科就診。眼科檢查：視力，右眼0.6，左眼0.04，矯正不提高。眼壓，左眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙眼晶狀體皮質輪輻狀混濁，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網膜顳下支靜脈區域片狀暗紅色出血，累及黃斑部，黃斑部水腫，中心凹反光不清，右眼眼底未見明顯異常。OCT 檢查：左眼視網膜中央厚度（central retinal thickness,CRT）1109 μm，左眼黃斑囊樣水腫（圖1A）。患者既往無結核病及其他系統疾病史，無家族史，無眼部外傷史，平時血壓正常，當日血壓135/80 mm Hg，平素性情易抑郁，常心煩失眠，眼目脹痛，偶感頭暈、胸脅脹悶，二便調，舌紅，苔白，脈弦澀。西醫診斷：（1）左眼視網膜分支靜脈阻塞；（2）左眼黃斑水腫；（3）雙眼老年性白內障。中醫診斷：左眼暴盲（肝郁血瘀水停證）。治法：疏肝解郁，活血利水。予以逍遙散加減，方用：柴胡10 g、當歸10 g、白芍10 g、白術10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、桃仁10 g、紅花5 g、車前子30 g（包煎）、豬苓15 g、澤蘭15 g、珍珠母10 g（包煎）、夜交藤10 g。共10 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用。同時口服中成藥散血明目片，局部點七葉洋地黃雙苷滴眼液。

二診：2019 年9 月26 日，患者左眼視物模糊較前好轉，睡眠改善，偶感頭暈、胸脅脹悶，舌有瘀點，脈弦。診見：左眼視力0.2，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網膜顳下支靜脈區域片狀出血，黃斑水腫明顯減輕，中心凹反光不清。OCT 檢查：左眼CRT 383 μm（圖1B）。原方去珍珠母、夜交藤，加香附10 g、郁金10 g。共15 劑，每日1劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

三診：2019 年10 月14 日，患者頭暈、胸脅脹悶癥狀消失，診見：左眼視力0.25，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網膜顳下支靜脈區域片狀出血稍微減少，黃斑水腫不明顯，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT 233 μm（圖1C）。原方加地龍10 g、三七粉3 g（沖服）。共20 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

圖1 患者彭某治療前后光學相干斷層掃描（OCT）變化圖。1A 治療前左眼CRT 1109μm，黃斑囊樣水腫；1B 二診左眼CRT 383μm；1C 三診左眼CRT 233μm；1D 四診左眼CRT 154μm；1E 隨訪左眼CRT 158 μm

四診：2019 年11 月4 日，左眼視力恢復至0.3，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網膜顳下支靜脈區域片狀出血大部分吸收，黃斑水腫消退，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT 154 μm（圖1D）。原方加楮實子10 g、茺蔚子10 g，共20 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

隨訪：2020 年4 月20 日，患者自覺左眼視力已經恢復至發病前，全身也無特殊不適，診見：左眼視力0.5，矯正無助，眼底見左眼視乳頭邊界清，視網膜顳下支靜脈區域出血已經全部吸收，顳下支視網膜靜脈血管稍微迂曲，黃斑無水腫，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT158 μm（圖1E）。囑停用中成藥，局部繼續點七葉洋地黃雙苷滴眼液，不適隨診。

5 小結

從中醫理論分析，黃斑水腫的直接病機為“血瘀水停”，而引起“血瘀水停”病理改變多與脾失健運、肝失疏泄、腎陽氣化失司及全身氣陰虧虛等氣機運動障礙有關[17]。治療上活血利水法應貫穿黃斑水腫治療始終，同時應遵循治水、治血必治氣的原則，配合健脾益氣、疏肝解郁、溫陽益氣、益氣養陰及理氣行滯等治氣之法，治療過程中重用車前子以利水，臨床顯示能夠達到標本兼顧，鞏固療效，減少復發的目的[18]。現代醫學認為，黃斑水腫的產生與血-視網膜屏障的破壞（內皮細胞間的緊密連接被破壞、周細胞丟失、視網膜色素上皮細胞損害等）、VEGF 細胞因子及炎性細胞因子釋放等有關，因此，結合現代醫學理論，從上述各方面系統探討中醫藥治療黃斑水腫的細胞和分子生物學機制，可為中醫臨床治療提供現代醫學理論依據。