胸部CT在首次RT-PCR核酸陰性的新型冠狀病毒肺炎的應用

潘南南 王 碩 李文貴

天津市寶坻區人民醫院 天津醫科大學寶坻臨床學院 301800

自2019年12月起，湖北省武漢市爆發了新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia,NCP)，WHO將致病病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]。2019-nCoV傳播力強，人群普遍易感，且目前沒有治療性的疫苗或特定的抗病毒藥物，所以早期診斷并隔離治療至關重要。目前，NCP的確診主要經過實時熒光逆轉錄—聚合酶鏈反應(Reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR)檢測2019-nCoV核酸陽性[2]，但PT-PCR檢測耗時長，且2019-nCoV核酸檢測陽性率低。此時胸部CT的影像學表現可能會提供幫助。

本實驗旨在通過描述和總結臨床高度可疑但首次RT-PCR檢測核酸陰性患者的CT表現，為NCP疑似患者的篩查提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院截至2020年2月18日收治的首次RT-PCR檢測核酸陰性但最終經實驗室確診的NCP患者。在51例實驗室確診的患者中， 12例(男4例，女8例，年齡22～67歲)患者被收入本次實驗。收集患者的臨床病史、實驗室資料和流行病學資料。根據NCP診療方案(試行第6版)[3]，將患者分為輕型、普通型、重型和危重型。所有患者均在咽拭子實驗的當天行胸部CT檢查。

1.2 影像學分析 行胸部CT檢查時采用Siemens Somatom Emotion螺旋CT掃描，所有患者取仰臥位，于吸氣末期從肺尖至肺底進行掃描，掃描參數：管電壓130kV，自動毫安技術，1.5mm重建。所得圖像由2名胸部放射科醫生(分別具有5年和27年診斷經驗)在對臨床資料不知情的情況下獨立閱片，并通過協商解決存在差異的診斷最終得到一致的結果。所有圖像均在肺窗(窗寬1 000～1 500HU, 窗位-700～-450HU)和縱隔窗(窗寬300～350HU, 窗位35～40HU)下進行評閱。記錄NCP患者的病變數目、病變累及范圍、病變分布情況、形態學特點、密度以及是否存在胸膜反應及胸腔積液。

2 結果

本實驗評估了51例患者。12例(23%)患者首次RT-PCR檢測核酸陰性，但有病毒性肺炎相關胸部CT表現。4例(8%)患者首次RT-PCR檢測核酸陽性，但無病毒性肺炎的胸部CT表現。35例(69%)患者首次RT-PCR核酸檢測和胸部CT結果一致，均提示2019-nCoV感染。由于可疑感染2019-nCoV，醫院對首次RT-PCR檢測核酸陰性但胸部CT表現陽性的12例患者進行隔離治療，并最終經過2～6次 RT-PCR檢測，12例患者均確診為2019-nCoV感染。12例NCP患者中，病變多發9例(75%)，單發3例(25%)，4例(33%)累及4～5個肺葉，5例(42%)累及2～3個肺葉，僅3例(25%)累及單個肺葉，其中8例(67%)累及雙肺，12例(100%)均主要分布于胸膜下區，其中同時合并中央區病變3例(25%)，見表1。12例(100%)均表現出斑片狀磨玻璃密度影，6例(50%)表現為磨玻璃密度影與實變影共存，2例(17%)表現為磨玻璃密度影、實變影與纖維索條影共存，10例(83%)表現為病變內或周圍血管增粗，1例(8%)縱隔淋巴結增大，2例(17%)胸膜增厚(表1，圖1～3)。12例患者均有發熱和/或呼吸道癥狀，并有明確的接觸史。

3 典型病例

表1 首次RT-PCR檢測核酸陰性同時CT陽性患者的影像學表現

注：+代表是，-代表否。

圖1 第3例患者的胸部CT圖像

雙肺多發斑片狀磨玻璃密度影伴小葉間隔增厚及索條影(A)，病變內可見增粗的血管影(B)，縱隔內可見增大淋巴結影(C)

圖2 第9例患者的胸部CT圖像

A～C示雙肺胸膜下區多發斑片狀磨玻璃密度影及纖維索條影，左肺上葉下舌段病變實變(C圖 粗箭頭)，右肺下葉病變伴臨近胸膜牽拉并增厚(C圖 細箭頭)

圖3 第7例患者的胸部CT圖像

A～B顯示雙肺胸膜下區多發斑片狀磨玻璃密度影，病變內可見增粗的血管影

3.1 例1 女性患者63歲，NCP確診患者接觸史，咳嗽、嘔吐伴發熱，首次RT-PCR檢測核酸陰性。胸部CT示雙肺胸膜下區多發斑片狀高密度影及纖維索條影，部分病變內可見增粗血管影，縱隔內可見增大淋巴結影(圖1)。胸部CT檢查2d后，患者第2次采集咽拭子RT-PCR檢測核酸陽性。

3.2 例2 女性患者，42歲，在接觸NCP確診患者后出現發熱、乏力、腹痛和呼吸道癥狀，該患者首次采集咽拭子RT-PCR檢測核酸陰性，同一天的CT圖像示：雙肺多發斑片狀磨玻璃密度影，部分伴實變及纖維索條影，右肺下葉纖維索條牽拉致鄰近胸膜增厚(圖2)。該患者間隔第1次胸部CT檢查6d后，第4次采集咽拭子RT-PCR檢測核酸陽性。

3.3 例3 患者男性，63歲，主因發熱3d入院，最高溫度達38.2℃，伴腹痛。其妻子為NCP確診患者。CT圖像顯示，雙肺多發斑片狀磨玻璃密度影，病變內及周圍可見增粗的血管影，病變主要分布于雙肺胸膜下區，提示病毒性肺炎(圖3)。該患者胸部CT檢查6d后檢測核酸陽性，證實了CT結果。

4 討論

通過分析來自我院2019-nCoV感染的病例，我們評估12例首次RT-PCR檢測核酸陰性的確診患者的影像學特點。根據NCP診療方案(試行第6版)[3]，實時熒光RT-PCR核酸檢測是確診2019-nCoV感染的常用的實驗室方法。但是，目前這種實驗室檢查方式存在一些弊端：檢測比較耗時；患者在不同的病程、不同病情下體內病毒存在量不同，RT-PCR核酸檢測可能會因為樣本的病毒材料不足或實驗室錯誤而導致陽性率較低[4]。僅根據RT-PCR檢測結果會增加2019-nCoV感染的診斷時間并可能因未能重復足夠次數RT-PCR檢測而造成漏診。

本組病例首次胸部CT均表現出病毒性肺炎的典型特征，并最終經過反復采集咽拭子RT-PCR檢測證實為2019-nCoV感染。本組12例患者CT圖像具有相似的表現：肺部斑片狀磨玻璃密度影或磨玻璃密度結節，可與實變影共存，多表現為病變內或周圍血管增粗，少數病例出現纖維索條影，病變常表現為雙肺多發，胸膜下區為主，與之前大樣本的研究結果相符[5]。NCP主要累及肺部間質，CT圖像上多表現為磨玻璃密度影，可能為肺泡內漿液性滲出、肺泡間隔增厚所致，當肺泡內炎性滲出增多發生實變時則表現為實變影[6]；病變內或周圍血管增粗可能為炎性因子刺激所致；本組病例中纖維索條影出現率較低，可能是由于本組病例均為首次CT檢查，多為NCP發病早期，而纖維索條影多被認為是肺組織修復期的表現；病毒顆粒小，多累及細支氣管，并向遠端肺組織蔓延，所以NCP多累及胸膜下區[6]。以上早期典型的胸部CT表現有助于NCP的早期篩查并可以預測病情的嚴重程度及可能出現的并發癥。

當患者存在明確的接觸史且臨床癥狀典型時，盡管首次RT-PCR檢測核酸陰性，病毒性肺炎的CT表現應提示患者高度可疑2019-nCoV感染。胸部CT可以作為可靠的篩查方法，與反復的RT-PCR核酸檢測聯合應用非常必要。