腹腔鏡胃癌根治術治療進展期遠端胃癌患者的臨床分析

柳建壘 涂春明 李 富 北京市仁和醫院 100000

近幾年來，隨著環境污染以及人們生活方式的變化，胃癌的發病率逐年攀升，作為發病率與病死率較高的惡性腫瘤，規范化手術是治療胃癌最為有效的方法。臨床研究發現，早期腹腔鏡胃癌根治術其5年生存率與開腹手術較為相似。但是由于腔鏡操作具有一定的難度，特別是對于進展期遠端胃癌其操作難度更大。為探索LRG治療ADGC的臨床效果，我院于2014年2月—2016年2月將LRG應用于ADGC的臨床治療，取得了較為滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2016年2月于我院接受治療的ADGC患者62例。納入標準：病理或胃鏡診斷為ADGC患者；術前經上腹部CT、腹部超聲、胸片診斷無其他臟器轉移患者；病灶未直接侵犯肝、脾、胰、結腸等臟器患者；心、肝、腎等重大臟器功能正常患者；簽訂知情同意書患者。排除標準：術中見病灶遠處轉移或腹腔播散患者；合并其他惡性病灶患者；行放、化療或放化療史患者；依從性差患者；特征人群(神經及精神類疾病，孕婦、哺乳期女性等)。將所有患者依照隨機數字表法分為LRG組(n=31)與開腹組(n=31)，兩組基線資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 LRG組行LRG 治療。氣管插管，全身麻醉，取平臥分腿位。先于臍下1cm做出切口置入Trocar(10mm)為觀察孔，常規建立氣腹，確保氣腹壓力為1.46～1.86kPa，認真探查腹腔，確認是否存在病灶遠處轉移或腹腔播散。于腋前線與左側肋緣下2cm做出切口置入Trocar(10mm)為主操作孔。分別于左側鎖骨中線平臍位、右側相應位做出切口置入Trocar(5mm)為輔助操作孔。先以超聲刀將大網膜離斷，完全掃除胃大彎淋巴結，將橫結腸系膜前葉剝離，掃除其周圍淋巴結，胃網膜右動脈以鈦夾夾閉，徹底掃除第6組淋巴結。將胰腺被膜剝離，解剖脾動脈后掃除11組淋巴結，解剖胃左動脈以及肝總動脈，以鈦夾夾閉后離斷，掃除第7組、第9組淋巴結。將胃十二指腸動脈完全暴露，徹底掃除第5、第8、第12組淋巴結。恢復胃至原來的位置，將肝胃韌帶離斷，掃除第1、第3組淋巴結。將十二指腸充分游離至距離幽門4cm左右位。遠端胃切除及消化道重建，取上腹正中切出約6cm左右切口，移出游離胃，于預切除位將腫瘤徹底切除，最后行畢式吻合，常規放置引流管。

1.2.2 開腹組行開腹治療。開腹術依據相關操作規范進行，術中嚴格按照無瘤原則操作。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中失血量、淋巴結清掃數目、手術時間、術后排氣時間以及住院時間等手術相關指標；手術前及術后1d 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL-6)、β內啡肽(β-ep)等水平；1年、3年生存情況及并發癥等指標。雙抗體夾心ELISA法檢測TNF-α、IL-6、β-ep等水平。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 LRG組術中失血量、切口長度、術后排氣時間、住院時間均優于開腹組，組間差異有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義(P>0.05)；LRG組手術時間長于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2 兩組術前及術后1d TNF-α、CRP、IL-6水平比較 術前兩組TNF-α、IL-6及β-ep水平無統計學差異(P均>0.05)；術后1d兩組TNF-α、IL-6及β-ep水平均較術前明顯升高，但LRG組上升幅度明顯低于開腹組，組間比較有統計學差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前及術后1d TNF-α、IL-6及β-ep水平比較

2.3 兩組術后生存率與術后并發癥比較 兩組術后1年、3年生存率差異均無統計學意義(P>0.05)。LRG組術后并發癥發病率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后1、2、3年生存、術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

LRG作為有效治療早期胃癌的方法，其不但具有顯著的微創優勢，其遠期療效也與開腹手術較為接近。資料顯示，有效切除病灶、掃除淋巴結是LRG的關鍵，對于ADGC更是要求將第二站淋巴結徹底掃除。但是由于ADGC血供豐富，淋巴結轉移路徑較為復雜，且解剖層面也非常繁瑣，從而提升了LRG的操作難度，稍有不慎常會導致較為嚴重的術后并發癥。這就需要術中既要有熟練操作腹腔鏡的技術，還要熟悉相關解剖。腹腔鏡的局部放大作用可使視野更加清晰，有利于徹底掃除淋巴結，特別是治療食管胃結合部的病灶更具優勢，不僅可充分暴露食管與膈肌，還可有效清掃脾動脈及脾門周圍的淋巴結，避免脾切除及淋巴結殘留，降低手術帶來的創傷。盡管如此，在LRG操作過程中，為徹底清除病灶，仍然要堅持下述原則：徹底切除原發病灶及其周圍被侵犯的組織器官，確保切緣充足；徹底掃除周圍淋巴結；徹底清除術中脫落的病灶[1]。

研究發現，LRG治療ADGC在完整切除病灶及淋巴結掃除上和開腹手術未見顯著差異，其近期療效較為滿意[2]。江永強等[3]研究發現，與開腹術治療胃癌相比較，LRG除手術時間和掃除淋巴結數目外，其他手術指標均優于開腹。在本文中，LRG組術中失血量、切口長度、術后排氣時間、住院時間均優于開腹組，手術時間長于開腹組，淋巴結清掃數目與開腹組無明顯差異，與江永強等研究結果較為一致，提示LRG治療ADGC較開腹術更有優勢。在本文中，兩組1年、3年生存率無顯著差異，提示LRG治療ADGC可以達到開腹治療的效果。

IL-6為機體重要的炎性介質，可誘導機體發生炎性反應，提高淋巴細胞分化水平，增強炎性反應，破壞組織細胞。研究發現，機體受到創傷后4h血清IL-6水平即顯著升高，并于8h左右達到峰值[4]。TNF-α為機體創傷早期產生的炎性細胞因子，可誘導生成急性蛋白，提高巨噬細胞增殖及分化水平，增強機體免疫能力[5]。β-ep為機體生成的類嗎啡激素，在機體應激反應中具有重要作用。在本文中，術后LRG組IL-6、TNF-α、β-ep水平顯著低于開腹組，提示LRG組對機體產生的損傷較開腹組小，由LRG引發的應激反應較開腹術弱，故LRG術后并發癥相對較低。在本文中，LRG組術后并發癥發病率低于開腹組，提示LRG治療ADGC較開腹組具有明顯的優勢。

綜上所述，LRG治療ADGC可達到與開腹術較為一致的療效，且創傷小，對機體刺激小，術后并發癥發生率低，術后恢復快，值得臨床推廣。