經皮內鏡椎間孔入路腰椎間盤切除術并發(fā)硬脊膜撕裂的綜合處理及療效分析

王海澎 楊希孟 朱宏偉 菅鳳增 王大明 王作偉

經皮內鏡下經椎間孔入路腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD）被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥，常見的并發(fā)癥包括神經根損傷、術后血腫，而硬脊膜撕裂是PETD 較為少見并發(fā)癥。本文總結分析腰椎間盤突出癥PETD中硬脊膜撕裂的診治經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①癥狀、體征及影像學檢查符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷標準；②保守治療3個月或以上，癥狀仍無明顯緩解，或存在嚴重神經功能障礙，如大小便失禁等。排除標準：①多節(jié)段腰椎間盤突出、極外側椎間盤突出；②中、重度腰椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱畸形等。

回顧性分析2016年3月至2017年1月北京醫(yī)院神經外科、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經外科和功能神經外科連續(xù)收治的符合標準的236例腰椎間盤突出癥的臨床治療，均采用PETD 治療，術前均有神經根受壓癥狀，術后發(fā)生硬脊膜撕裂3 例，其中1 例為71 歲女性，責任側別及節(jié)段為右側L4～5；1 例62 歲女性，責任側別及節(jié)段為左側L5～S1；1例53歲男性，責任側別及節(jié)段為左側L4～5。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 取俯臥位，用C 型臂正側位準確定位椎間隙，選擇合適的穿刺點。用1%利多卡因局部浸潤麻醉，常規(guī)靜脈給予右美托咪定。以18G 穿刺針沿術前計劃路徑進針至預定深度后，C 型臂術中正側位明確穿刺位置。定位準確后，切開皮膚、皮下組織，逐級置入各級導桿，擴張軟組織通道，使用環(huán)鋸逐級擴孔，最后置入內鏡工作通道。C 型臂掃描確認工作通道的位置。置入內鏡系統(tǒng)，顯露及摘除突出物，充分減壓神經根，顯露硬膜囊，并射頻燒灼纖維環(huán)以使其成型。明確無明顯突出髓核殘留以及活動性出血后，逐層縫合。術后臥床4 h 后，可下地活動，佩戴腰圍4周。

1.2.2 硬脊膜撕裂的處理 根據硬脊膜撕裂口大小及破口處脊神經等情況，予以嚴密觀察、止血材料覆蓋破口、顯微鏡下修補硬脊膜，術后臥床休息2～7 d。

1.3 隨訪和療效評價 術前、術后即刻及術后1、3、6、12 個月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估下肢疼痛程度；術前及術后1、3、6、12個月采用Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評定腰椎功能；末次隨訪時采用改良MacNab療效評估標準評價手術療效，臨床結果分為優(yōu)、良、可、差。

2 結果

所有病人均順利完成手術，術后疼痛均即刻消失，臥床休息3～7 d 出院。3 例發(fā)生硬脊膜撕裂，發(fā)生率為1.3%（3/236）；1例術中發(fā)現硬脊膜撕裂，但蛛網膜完整，內鏡下未見明顯腦脊液漏及脊神經膨出，予以降低灌注水壓，未處理破口（圖1a），術后VAS評分從8 分降至3 分；1 例術中脊神經疝出，漂浮于破口處，干擾內鏡下手術操作，隨即轉為顯微鏡下椎間盤切除術，并修補硬脊膜，術后臥床7 d（圖1b），VAS 評分從9 分降至3 分；1 例術中未發(fā)現硬脊膜撕裂，術后VAS 評分從7 分降至3 分，術后第2 天出現原下肢放射性疼痛加重，VAS評分9分，伴有肌力下降，復查MRI 示腦脊液漏（圖1c、1d），再次內鏡探查發(fā)現硬脊膜撕裂，脊神經嵌頓于破口處，內鏡下使用明膠海綿覆蓋，還納脊神經失敗后，遂即轉為顯微鏡下脊神經還納和硬脊膜修補術（圖1e、1f），術后疼痛減輕，VAS評分3分，肌力完全恢復，臥床休息7 d。

所有病人術后隨訪12 個月，3 例硬脊膜撕裂病人末次隨訪平均VAS 評分從8.0 降至1.7；平均ODI評分從82.1%降至17.8%；改良MacNab 評分優(yōu)2 例，良1例；無神經功能障礙及持續(xù)性頭痛、感染等。

3 討論

目前，經皮內鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）臨床應用越來越多。PETD 作為PELD 的經典入路技術，其手術理念逐漸從椎間盤內的間接減壓演變?yōu)橥怀鑫锇悬c的直接減壓，手術空間通常位于腹側硬膜囊和后縱韌帶之間，存在發(fā)生硬脊膜撕裂的潛在風險。硬脊膜撕裂可導致神經根刺激、嵌頓、腦脊液漏和硬膜內椎間盤突出等[1，2]。文獻報道硬脊膜撕裂發(fā)生率在0.3%～3.1%[1，3]。本文發(fā)生率為1.3%。

PETD造成的硬脊膜撕裂難以預測，建立工作通道和內鏡下操作是發(fā)生硬脊膜撕裂的兩個主要環(huán)節(jié)。經皮穿刺建立工作通道是在非直視下進行，其主要過程包括定位針穿刺、椎間孔成形和工作套管置入。穿刺定位針時，若在椎間孔內的針尖超過椎弓根內側緣時，則可能引起硬脊膜撕裂[4]；成形椎間孔時，非直視下使用環(huán)鉆擴大椎間孔的操作也存在發(fā)生硬脊膜撕裂的風險。在內鏡工作套管下操作時，目前的二維成像技術并不能立體地重現術野的深度感，特別是在突出物合并游離、鈣化、侵蝕粘連硬膜等情況，對術者內鏡下操作的精細程度和靈敏度要求較高，粗糙或者不熟練的操作易引起硬脊膜撕裂[5]。本文3 例發(fā)生硬脊膜撕裂，其中1 例是術后確診，我們考慮是在穿刺針定位時，反復調整穿刺針位置導致的；另2例是術中確診，均在內鏡下操作抓鉗時發(fā)生。因此，熟悉定位相關的解剖和影像學知識，以及加強內鏡下操作技巧的訓練，至關重要。

術中和術后均能明確硬脊膜撕裂的診斷。對于術中硬脊膜破口明顯的病例，由于內鏡的照明和放大功能，術者可清晰地分辨出破損的硬脊膜。術中未能發(fā)現的，硬脊膜破口通常較為隱蔽，術后可根據病人臨床癥狀和影像學特征進行判斷。常見的臨床表現是術后難治性下肢放射性疼痛。當神經根受硬脊膜破口的激惹或卡壓時，會表現為難治性下肢放射性疼痛，伴或不伴有感覺、運動功能缺失，疼痛可受體位、互動等影響而變化。MRI 可發(fā)現繼發(fā)的腦脊液漏、疝出的脊神經、假性硬脊膜膨出等[6～8]。本文1例術中發(fā)現破口，術后即刻原疼痛消失，短暫休息后下地活動；術后第2 天原下肢放射性疼痛再次復發(fā)，程度較前加重，伴肌力下降；復查MRI 顯示腦脊液漏，再次內鏡探查下明確診斷為硬脊膜撕裂伴脊神經嵌頓。此病人術后MRI 顯示腦脊液漏，但腦脊液漏的典型臨床癥狀并不明顯，包括頭暈頭痛、手術切口滲出、切口愈合不良等。我們考慮是因為內鏡器械直徑僅為7.4 mm，建立的工作通道相對完整地保留了軟組織和骨性結構，術中僅切除部分椎間盤組織，沒有過多的殘腔供腦脊液淤積，漏出量較小。但對于硬脊膜破口較大的情況，則會出現脊神經激惹、脊神經疝和硬膜內腰椎間盤突出等[2]。本文1例術中發(fā)生硬脊膜撕裂，內層的蛛網膜完整，未發(fā)生腦脊液漏，我們考慮蛛網膜較薄，術后任何增加腹內壓的因素，如咳嗽、便秘等，都可誘發(fā)蛛網膜破裂在成腦脊液漏，因此術后絕對臥床3 d，隨訪期間無神經根刺激等相關癥狀出現。硬脊膜撕裂還可出現類脊髓高壓綜合癥，表現為惡心、嘔吐、頸部疼痛、癲癇發(fā)作等[9]。因此，當發(fā)生硬脊膜撕裂時，術中首先應降低灌注水壓，避免硬膜外、脊髓受壓過高，觀察血壓、心率變化，盡快完成手術，待完成減壓后再處理硬脊膜破口。若無法繼續(xù)內鏡手術，應轉為開放手術。

對于硬脊膜撕裂是否需要外科干預，目前還存在爭議[7，10]。Nishi 等[11]報道1 例2 mm 大小的硬脊膜撕裂，術中予以止血材料覆蓋，但術后繼發(fā)脊神經嵌頓疝。Yong等[7]指出內鏡下使用止血材料覆蓋破口修補硬脊膜無效，均應轉為開放手術。另有文獻報道對于內鏡下發(fā)生硬脊膜撕裂，術中予以膠原蛋白、明膠海綿覆蓋破口，術后恢復良好[12，13]。余可誼等[14]報道在內鏡工作通道放置硅膠引流管治療硬脊膜撕裂，術后轉歸優(yōu)良。還有學者報道內鏡下發(fā)生硬脊膜撕裂，術后予以臥床休息12 h至1周，無并發(fā)癥發(fā)生[1，15]。術后臥床休息可降低其硬脊膜撕裂處的靜水壓，從而有效治療硬脊膜撕裂及腦脊液漏[16]。本文1例硬脊膜撕裂，蛛網膜完整，術后臥床休息3 d；另2 例因無法繼續(xù)內鏡手術，均轉為開放手術。我們認為，不是所有的硬脊膜撕裂都需要轉為開放手術。對于破口較小且無脊神經膨出，可考慮術后臥床休息；對于內鏡下難以完成減壓目標或難以處理相關并發(fā)癥，如手術無法完成、脊神經嵌頓、硬膜下椎間盤突出等，則需及時轉為開放手術。內鏡下發(fā)生的硬脊膜撕裂大多位于椎管腹外側，開放手術修補硬膜時，對醫(yī)生縫合技巧要求高，較難達到水密縫合。可配合使用硬膜修補材料，如明膠海綿覆蓋、生物合成凝膠密封等，共同修補破口。

內鏡手術致硬脊膜撕裂大都預后較好，僅少數病例遺留神經功能障礙，如肌力下降、持續(xù)性疼痛等[2，9]。本文1 例肌力下降，術后肌力恢復正常；3 例預后優(yōu)良，隨訪期間均未繼發(fā)神經功能障礙。我們認為，對內鏡下硬脊膜撕裂及其相關并發(fā)癥的及時診斷和處理，是避免手術并發(fā)癥和后遺癥的關鍵。

綜上所述，PETD 導致的硬脊膜撕裂發(fā)生率較低，可結合術中實際情況，術畢前仔細檢查，術后可根據臨床癥狀、體征及影像學特征及時作出診斷，一旦發(fā)現，應積極綜合治療，總體預后優(yōu)良。