麻醉誘導(dǎo)方式對(duì)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病人腦血流動(dòng)力學(xué)及顱內(nèi)壓的影響

羅海鳴 陳運(yùn)峰

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高會(huì)降低腦血流量，造成腦組織缺血缺氧，損害神經(jīng)功能，而且ICP 增高還會(huì)引起腦水腫，導(dǎo)致ICP 進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)[1]。合理使用麻醉藥物，調(diào)控ICP，保護(hù)腦組織，維持腦循環(huán)平衡及生命體征的穩(wěn)定，對(duì)于顱腦手術(shù)順利進(jìn)行具有重要意義。異丙酚和咪唑安定是常見的麻醉誘導(dǎo)劑，具有快速誘導(dǎo)麻醉、半衰期短及停藥后蘇醒迅速等特點(diǎn)[2]。本文探討異丙酚和咪唑安定誘導(dǎo)麻醉對(duì)顱腦手術(shù)病人ICP、腦血流動(dòng)力學(xué)級(jí)炎癥反應(yīng)的的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2016 年1 月至2019 年1月開顱手術(shù)治療的100 例顱內(nèi)腫瘤的臨床資料，其中男41例，女59例；年齡35～65歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。根據(jù)使用的麻醉誘導(dǎo)藥物分為對(duì)照組與觀察組，各50 例。對(duì)照組男20 例，女30 例；平均年齡（45.35±4.79）歲；平均體質(zhì)量（62.73±7.51）kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)34 例，Ⅱ級(jí)16 例。觀察組男21 例，女29例；平均年齡（45.41±4.77）歲；平均體質(zhì)量（62.80±7.47）kg；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)35 例、Ⅱ級(jí)15 例。兩組病人基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格溶液[0.2 ml/（kg·min）]，監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧3 min 后行麻醉誘導(dǎo)。當(dāng)肌肉松弛、意識(shí)消失后3 min后行氣管插管，橈動(dòng)脈穿刺置管。手術(shù)過程中，對(duì)照組采用咪唑安定以0.2 mg/（kg·h）維持，觀察組采用異丙酚以2～4 mg/（kg·h）維持。

1.2.1 對(duì)照組 給予咪唑安定誘導(dǎo)麻醉。靜脈注射咪唑安定（0.2 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）。

1.2.2 觀察組 給予異丙酚誘導(dǎo)麻醉。靜脈注射異丙酚（2 mg/kg）+舒芬太尼（0.3 μg/kg）+順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（0.2 mg/kg）。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后即刻、插管前、插管后2 min、插管后6 min 及插管后10 min 采用PM-9000A+多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀和JYH_ICP型顱內(nèi)壓無創(chuàng)綜合檢測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、舒張壓（diastolic pressure，DBP）及ICP。②插管后5 min、切開硬膜、切除腫瘤后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)及拔管時(shí)采用PM-9000A+多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（internal jugular vein oxygen saturation，SjvO2）及腦動(dòng)靜脈血氧分壓差（cerebral arteriovenous oxygen partial pressuredifference，Da-jvO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析；計(jì)量資料使用±s，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組HR、SBP、DBP、ICP水平變化

表2 兩組SjvO2及Da-jvO2水平變化

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、SBP、DBP、ICP 水平變化 插管后6 min、插管后10 min，兩組HR 均明顯降低（P＜0.05）；插管前兩組SBP、DBP均明顯降低（P＜0.05）。插管后2 min，觀察組SBP 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組ICP均無明顯變化（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組SjvO2、Da-jvO2水平變化 觀察組切開硬膜、切除腫瘤后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)SjvO2水平較插管后5 min明顯增高（P＜0.05），而且觀察組明顯高于對(duì)照組。觀察組切開硬膜、切除腫瘤后30 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)Da-jvO2水平較插管后5 min 明顯降低（P＜0.05），而且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

異丙酚是臨床上常用的靜脈麻醉藥物之一，具有起效快、分布容積大的特點(diǎn)。研究顯示，重型顱腦損傷病人ICP增高，在應(yīng)用異丙酚后其平均ICP顯著下降56%[3，4]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組在插管前SBP、DBP 較麻醉誘導(dǎo)前均明顯降低；插管后6 min、插管后10 min HR 較麻醉誘導(dǎo)前明顯降低。這可能與異丙酚抑制交感神經(jīng)釋放，刺激迷走神經(jīng)，降低血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)，進(jìn)而造成血管擴(kuò)張、血壓的下降及心率降低，但當(dāng)用藥一段時(shí)間后心率趨于穩(wěn)定[5]。咪唑安定是一種水溶性苯二氮類麻醉藥，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠及肌肉松弛等作用，咪唑安定的血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)97%，可經(jīng)肝臟代謝，由腎臟排出，長(zhǎng)期用藥無蓄積作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)及血液循環(huán)影響較小[6]。本文對(duì)照組插管前血壓稍有下降，可能與靜脈藥物直接作用于靜脈血管有關(guān)。

SjvO2正常生理狀態(tài)下為55%～77%，低于正常值，即說明腦部缺氧，耗氧過度，而高于正常值說明腦組織可能存在過度灌注[7]。Da-jvO2正常生理狀態(tài)下在45～90 ml/L，高于正常值，說明腦氧攝取率高，腦血流量相對(duì)缺乏腦氧代謝[8]。研究顯示，顱腦損傷病人采用異丙酚靜脈麻醉，病人腦耗氧量下降28%[9]。本文兩組SjvO2水平均在麻醉后先升高而后降低，觀察組高于對(duì)照組；觀察組Da-jvO2水平麻醉后降低，對(duì)照組Da-jvO2水平麻醉后先升高而后降低，觀察組低于對(duì)照組。這說明顱腦手術(shù)中應(yīng)用異丙酚與咪唑安定靜脈麻醉可提高腦血流灌注，降低腦氧攝取率，腦血流量與腦耗氧相比較充足，有效改善腦組織的氧合。另外，本文觀察組麻醉后SjvO2水平高于75%可能與過度灌注有關(guān)。本文兩組應(yīng)用麻醉誘導(dǎo)藥物后ICP均有所降低，但差異不顯著；在誘導(dǎo)后即刻，觀察組ICP高于對(duì)照組，提示異丙酚和咪唑安定均可有效降低ICP，咪唑安定可通過擴(kuò)張外周阻力血管，直接收縮腦血管作用降低ICP；而觀察組在誘導(dǎo)后即刻ICP 高于對(duì)對(duì)照組，可能是異丙酚抑制迷走神經(jīng)，擴(kuò)張血管，一定程度上升高腦流量，降低腦血管的阻力，導(dǎo)致ICP不能有效降低。

綜上所述，異丙酚與咪唑安定均對(duì)顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病人ICP無明顯影響；但是可改善腦血流動(dòng)力學(xué)，而且咪唑安定對(duì)SjvO2 和Da-jvO2 水平的改善明顯優(yōu)于異丙酚。