重型顱腦損傷合并高血糖術后短期胰島素強化治療的效果分析

李玲玲 陶有為 扈俊華 胡承嘯 柴 超 張曉娜 高玉松

隨著社會的快速發展，顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的發生率日益增高[1]。重型TBI 手術病人，由于受到原發傷及手術的雙重打擊，激活神經-內分泌-免疫網絡，導致炎癥介質大量釋放，引起能量與物質代謝紊亂，容易引起應激性高血糖（stress hyperglycemia，SH），嚴重影響病人預后[2]。胰島素治療是改善SH 病人預后的重要手段[3]，但目前尚無統一的調控方案[4]。我院內分泌科與神經外科聯合研究胰島素強化治療在重型TBI手術病人治療中的應用，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①明確的TBI；②符合我國創傷外科學會診斷標準[5]，GCS 評分3～8 分；③傷后影像學檢查顯示腦組織挫裂傷（局限或廣泛）、出血（腦內和/或硬膜下和/或硬膜外，單發或多發），具有開顱手術指征；④符合SH診斷標準[6]，應激源為TBI，兩次隨機血糖≥11.1 mmol/L，兩次空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）≥7.0 mmol/L，排除輸液等其他原因導致的高血糖；⑤知情同意。排除標準：①傷前存在內分泌疾病史；②合并其他重要臟器的嚴重損傷；③存在嚴重基礎疾病。本研究經過中國人民解放軍聯勤保障部隊第990醫院倫理委員會批準。

2018 年1 月至2019 年12 月收治符合標 準的重型TBI 手術病人66 例，其中男45 例，女21 例；年齡18～72 歲，平均（45.16±5.97）歲；體質量42.50～96.50 kg，平均（66.12±6.57）kg；交通事故傷38 例，意外摔傷+墜落傷14例，打擊傷8例，爆震傷6例；入院GCS評分3～5分14例，6～8分52例；術前單側瞳孔散大20例，雙側瞳孔散大11 例；入院即刻血糖11.12～28.01 mmol/L，平均（16.03±2.51）mmol/L。按照隨機數字表法隨機分為觀察組（胰島素強化治療組）和對照組（胰島素常規治療組），每組33例。兩組病人基線資料差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 兩組病人入院后均急診開顱手術治療。兩組均以微量泵持續泵入胰島素7 d，胰島素泵液配制方案：胰島素50 U+0.9%氯化鈉注射液50 ml。兩組病人監測手指末梢或耳垂血糖，頻率為1次/2 h，根據血糖監測結果調整胰島素用量，如出現低血糖，給予輸注葡萄糖等對癥處理。

1.2.1 觀察組 目標FBG 3.9～6.1 mmol/L。強化治療方案：當初始FBG＞20.0 mmol/L 時，先靜脈注射5 U胰島素，隨即以（3～5）U/h 持續靜脈泵入；當初始FBG＞11.0 mmol/L 時，先靜脈注射2 U 胰島素，以（2～3）U/h 持續靜脈泵入；當初始FBG＞7.0 mmol/L 時，以（1～2）U/h持續靜脈泵入。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2.2 對照組 目標FBG 8～10 mmol/L。治療方案：當初始FBG＞20.0 mmol/L 時，先靜脈注射5 U 胰島素，隨即以（2～3）U/h持續泵入；當初始FBG＞11.0 mmol/L時，先靜推2U胰島素，以（1～2）U/h持續泵入。

1.3 觀察指標 治療前及治療后1 周胰島β細胞功能指標：胰島素敏感指數（insulin sensitivity index，ISI）、胰島素抵抗指數（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。血清炎性因子：C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）。并發癥：感染（呼吸系統、泌尿系統、血液循環系統或中樞神經系統等）、低血糖、死亡。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0軟件處理；計量資料以±s 表示，行t 檢驗；計數資料行χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胰島β細胞功能指標比較 治療前，兩組ISI、HOMA-IR 無統計學差異（P＞0.05）。治療1 周，兩組ISI、HOMA-IR較治療前均明顯改善（P＜0.05），而且，觀察組明顯優于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組血清炎性因子比較 治療前，兩組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α無統計學差異（P＞0.05）。治療1 周，兩組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α較治療前均明顯降低（P＜0.05），而且觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥比較 觀察組出現低血糖4 例（12.12%）、感染7例（21.21%），死亡1例（3.03%）；對照 組 出 現 低 血 糖3 例（9.09%）、感 染18 例（54.55%）。觀察組感染發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

正常情況下，機體的血糖水平在激素、糖異生酶及多種細胞因子的調控下，可于處于平衡狀態，葡萄糖生成及利用速率變化曲線一致[7]。重型、特重型TBI 往往存在廣泛的腦組織損傷，可以引起多器官反應，尤其當損傷影響下丘腦，可以導致下丘腦-垂體-腎上腺素軸過度興奮，造成胰高血糖素、生長激素以及糖皮質激素等顯著增加，導致胰島素抑制，胰島素分泌量進一步降低，增加糖異生和糖原分解，出現高血糖癥狀[8]。

表2 兩組胰島素β細胞功能指標比較

表3 兩組炎性因子水平比較

SH 可導致神經元損害、炎性因子增多、創口感染等，明顯TBI病人預后[9，10]。常規胰島素治療，能夠補充一定程度胰島素，改善高血糖癥狀，讓局部炎性反應得到緩解。本文發現，胰島素治療1周后，胰島素β細胞功能指標ISI、HOMA-IR 以及炎性因子如CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均有不同程度改善，提示降低血糖水平，可以改善胰島功能和降低炎性反應。

胰島素強化治療是在血糖水平升高后，給予胰島素干預，在24 h內將血糖水平控制在較低水平，嚴格控制血糖水平，改善病人身體機能，促進康復[11]。本文觀察組將目標FBG控制在3.9～6.1 mmol/L，結果顯示，觀察組胰島素β細胞功能指標明顯好于對照組，提示胰島素強化治療更加有利于胰島功能恢復。另外，本文觀察組炎性因子也較對照組明顯下降，提示胰島素強化治療可以改善炎性反應，從而降低炎性反應對機體的影響。

本文兩組病人在治療中均出現低血糖，但差異并無統計學意義。我們在胰島素治療整個過程中動態監測血糖，低血糖經過調整胰島素用量及葡萄糖應用，很快得到糾正，難以對機體產生不利影響。本文兩組病人病人率也無統計學差異；但本文觀察組出現感染率明顯低于對照組，提示胰島素強化治療可明顯降低感染發生率。

總之，重型TBI 術后胰島素強化治療有助于胰島功能恢復，減輕炎性反應，有效降低感染發生率。