改良硬通道穿刺引流術治療高血壓性小腦出血的體會

龔金兵 喻堅柏 羅 剛 李春輝 陳 濤 李利博 張 蕾

硬通道穿刺術具有創傷小、時間短等特點[1]，是目前搶救重癥小腦出血的重要手段之一；然而，靶點命中困難是關鍵技術難點。我們采用改良定位、定向穿刺并配合旋轉抽吸的方法治療小腦出血，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①單純高血壓性小腦出血；②CT 證實出血量在8～20 ml；③未合并重要器官功能衰竭；④家屬知情理解并簽字要求行穿刺術。

共納入符合標準的小腦出血63例，采用常規穿刺術治療22 例（對照組），采用改良定位、定向并配合旋轉抽吸術治療41 例（觀察組）。兩組基線資料無統計學差異（P＞0.05；表1）。

1.2 手術方法 根據CT 影像在后枕部的體表投影放置頭皮金屬標記物再行CT 檢查定位。對照組根據CT 定位影像最大血腫層面與標志物間的關系確定穿刺位置及深度，采用YL-1 型穿刺針穿刺血腫，術后2 h復查CT，視情況加用尿激酶。

觀察組（圖1）根據急診入院時CT血腫在后枕部體表投影位置沿與OM線垂直放置一根5 cm左右廢棄造影導管為標記物，行以OM為基線的CT掃描后，用龍膽紫沿激光光標在后枕部標記好穿刺平面線并與標記導管交于M 點。CT 定位影像以血腫最大層面正中心O 點為命中靶點，分別作過O 點平行和垂直于枕部的射線，分別交顳部頭皮于A 和枕部頭皮于D點，取平分AOD 直角夾角的射線OH，與頭皮相交于H點該點即為理論最佳穿刺點。測量H點與M點間的距離，若H、M點同合，則M點即為穿刺點，否則在頭皮上以M點為參照點，根據CT定位影像H與M 點的關系沿激光光標標記的穿刺片面線移動HM的距離。沿HO 線方向一次刺入血腫腔，旋轉抽吸法抽吸血腫。術后2 h 復查CT，根據殘余血腫與側孔間關系，旋轉調節側孔對準血腫多的方向注入尿激酶。

1.3 靶點命中率 以穿刺針心位于血腫中心5 mm 范圍內為命中，5～10 mm內為輕度偏移，針心不在血腫內或在血腫邊緣為脫靶。

表1 兩組病人基線資料比較

1.4 療效評價 術后隨訪6 個月，采用Barthel 評分評價療效。

1.5 統計學方法 應用SPPS 18.0軟件分析；計量資料用±s 表示，采用t 檢驗；計數資料用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組靶點命中率（92.68%，38/41）明顯高于對照組（72.72%，16/22；P＜0.05）。術后隨訪6 個月，觀察組死亡4例（9.76%），其中死于肺部感染2例、術后再出血腦疝形成2 例；對照組死亡3 例（13.64%），其中死于術后再出血2例、肺部感染1例。兩組病死率無統計學差異（P＞0.05）。觀察組存活病人Barthel評分[（62.83±17.16）分]明顯高于對照組[（51.22±16.05）分；P＜0.05]。

3 討論

高血壓性小腦出血好發于中老年人，占全部腦出血的5%～10%[2～4]，病死率較幕上腦出血高20%～75%[5]，目前尚無普遍認可的手術方式。一般認為，對出血量少、無腦疝及中線結構偏移、一般情況良好的病人，采取保守治療；對于出血和水腫占位效應大于10 ml、血腫直徑大于3 cm，或伴有腦干受壓的病人，有手術指征[6]。與傳統開顱術式相比，硬通道穿刺術具有可局麻、創傷小、費用低、對病人全身情況影響輕微等特點，可大大提高病人的手術耐受性。雖然該術式開展多年，療效與安全性已被證實[7]；但非直視下穿刺對術者經驗要求較高，血腫腔靶點命中與否關乎手術成敗，是該術式的致命缺陷。

傳統硬通道手術方式根據CT影像定位，易受體位、基線等外界因素干擾，導致靶點命中率不理想。本文改良定位穿刺方法強調CT機法定位，可減少因體位及基線因素的干擾，從而提高穿刺定位的準確性。此外，術中準確的定向穿刺也是手術成敗的關鍵。本文察組采用俯臥患側頭枕部稍朝上的體位，標記中線及橫竇等重要解剖結構，消毒后充分暴露全頭部，以利于術者及導航助手整體觀察，確保沿HO 方向進針直達血腫靶點；結果表明采用改良定位，定向穿刺方法無脫靶情況發生，靶點命中率為92.68%，明顯高于對照組的72.72%，具有良好的靶點命中效果。至于術中充分暴露頭部是否增加顱內感染機會，本文觀察組病例并無此類事件發生。我們認為與該術式創傷小、時間短不無關系。腦出血血腫形狀極少規則如球體，故穿刺針尖不可能在理想狀態下的血腫球體中心。我們觀察穿刺針發現，距針尖5 mm處有一側孔，并與穿刺針顱外端側管接口在同一平面，可通過旋轉穿刺針芯的方法可能有助于提高血腫清除率。

總之，本文改良定位、定向硬通道穿刺術式可提高靶點命中率，改善病人預后。