經(jīng)陰道彩色多普勒超聲評(píng)估介入子宮動(dòng)脈栓塞治療瘢痕妊娠的效果觀察

河南省鶴壁煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司總醫(yī)院 超聲科 （河南 鶴壁 458000）

劉 蕊

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一個(gè)位置描述，指有過(guò)剖宮產(chǎn)史的女性在下次妊娠時(shí)，孕囊著床在子宮瘢痕處。其兇險(xiǎn)度不亞于宮外孕，常導(dǎo)致陰道大量流血、晚期子宮破裂等，而且隨著孕期的增加還可能導(dǎo)致妊娠組織往肌層生長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致瘢痕部位破裂[1]。一般比較典型的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可以通過(guò)超聲篩查，能顯示出瘢痕區(qū)域子宮肌層有無(wú)薄弱處，同時(shí)還可了解妊娠囊是否位于瘢痕區(qū)域[2]。有關(guān)瘢痕妊娠的治療根據(jù)β-HCG值、患者臨床癥狀、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合決定，本院常用經(jīng)陰道超聲聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，對(duì)子宮損傷較小且有利于清宮術(shù)實(shí)施。現(xiàn)回顧34例瘢痕妊娠患者的臨床資料，分析超聲在栓塞術(shù)治療瘢痕妊娠的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015年7月～2018年10月本院婦產(chǎn)科收治的瘢痕妊娠34例患者資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)患者均經(jīng)手術(shù)或病理檢驗(yàn)證實(shí)為瘢痕妊娠，符合第二版《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；(2)均為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，為育齡期女性；(3)患者均采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療。排除臨床資料不完整者。34例患者中，年齡23～37歲，平均(32.3±5.4)歲，既往2次剖宮產(chǎn)史9例，1次剖宮產(chǎn)史25例；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6個(gè)月～11年，停經(jīng)時(shí)間30～147天；主要臨床癥狀：29例伴陰道出血，2例患者主訴下腹部疼痛，6例患者無(wú)其他明顯癥狀。

1.2 方法 患者均進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，使用Philips HD7超聲診斷儀，首先進(jìn)行腹部超聲檢查，隨后進(jìn)行經(jīng)陰道彩色超聲檢驗(yàn)，探頭頻率依次為2～5MHZ、4～8MHZ，患者在排光膀胱后取截石位，探頭套上無(wú)菌避孕套，置入陰道后穹隆處或側(cè)壁處，重點(diǎn)掃查妊娠囊著床處，觀察妊娠組織的部位、大小、內(nèi)部回聲、血流情況，同時(shí)觀察子宮下段瘢痕處肌層厚度，是否有無(wú)妊娠囊或包塊，并判斷里面有無(wú)卵黃囊、胎心或胎芽。行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隔天復(fù)查血β-HCG，栓塞后1周復(fù)查超聲。

1.3 圖像分析 術(shù)前患者經(jīng)陰道超聲彩色多普勒超聲檢查，判斷疾病類型、病灶，對(duì)確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者于栓塞術(shù)隔天復(fù)查血β-HCG，術(shù)后1周復(fù)查超聲。所有圖像均由本院產(chǎn)科醫(yī)師及放射科醫(yī)師共同閱片。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷效能比較 超聲診斷為瘢痕妊娠陽(yáng)性者33例，其中1例誤診，32例的疾病類型診斷正確。診斷的靈敏度為94.1%(32/34)，準(zhǔn)確率為94.1%(32/34)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.9%(32/33)。

2.2 超聲成像特點(diǎn)分析 超聲診斷為包塊型有11例(如圖1)，在患者子宮前壁下段可見不均勻的混合回聲包塊，其內(nèi)可見低回聲、中等回聲等，患者子宮下段可見隆起，6例患者的包塊周邊可測(cè)到動(dòng)脈血流信號(hào)。超聲診斷為孕囊型有22例(如圖2)，成像特點(diǎn)表現(xiàn)為宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊，孕囊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，且孕周不同的患者，其孕囊組織向?qū)m腔及宮頸管內(nèi)移動(dòng)距離不同，子宮下段可見局部隆起。隨著孕囊增大，其外邊由三角形轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形或橢圓形，可見胚芽。

2.3 超聲診斷不同類型的診斷效能比較 經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，包塊型有11例，孕囊型23例。包塊型診斷中，超聲診斷正確有10例，1例誤診為子宮肌瘤變性；孕囊型診斷中，22例診斷正確，1例漏診。見 表1。

2.4 手術(shù)治療情況 術(shù)后患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛、發(fā)熱，β-HCG水平下降，但患者均未出現(xiàn)大出血，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，除1例誤診，1例其余患者均順利完成手術(shù)。

圖1、3 患者23歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月。停經(jīng)45天，伴陰道不規(guī)則流血，超聲診斷為包塊型，瘢痕處可見43×24mm混合回聲區(qū)，予以超聲引導(dǎo)下介入治療，術(shù)后病灶呈類圓形無(wú)回聲區(qū)。圖2、4 患者35歲，停經(jīng)37天，伴下腹部脹痛，超聲診斷為孕囊型，孕囊位于切口瘢痕肌層內(nèi)，14×12mm大小，予以超聲引導(dǎo)下介入治療、清宮術(shù)后復(fù)查，可見病灶呈局部增強(qiáng)回聲。

表1 超聲診斷不同類型的診斷效能比較

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病原因目前仍未統(tǒng)一觀點(diǎn)，但顯然與剖宮產(chǎn)的切口有關(guān)，通常情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后愈合不良的切口可能存在微小裂隙，也可能由于受精卵通過(guò)這些微小通道侵犯子宮肌層，或與瘢痕愈合不良處的局部?jī)?nèi)膜發(fā)育不良、缺失有關(guān)[3]。不同宮頸及其他部位妊娠，瘢痕妊娠在發(fā)生大出血、子宮破裂前并無(wú)典型臨床癥狀，及患者自覺腹痛、墜脹感等，且本病是異位妊娠中較罕見的一種，病例并不常見[4]，但筆者在整理近年來(lái)的產(chǎn)科門診及住院患者中的資料，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠在近些年隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)率的增加有所增加，但不明顯。雖然瘢痕妊娠的原因尚不明確，但其診斷方法較多，其中以經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，在子宮峽部或子宮下段可見不均勻回聲，部分患者的孕囊周邊存在豐富的血流信號(hào)、胚芽[5-6]。在進(jìn)行超聲檢查時(shí)，探頭緊貼在后穹隆部，不會(huì)受患者肥胖、腹部瘢痕及腹腔內(nèi)氣體干擾，且陰道探頭頻率高于腹部探頭，能得到較為清晰的圖像，且術(shù)后再進(jìn)行經(jīng)陰道超聲評(píng)估治療效果，對(duì)患者無(wú)明顯影響。瘢痕妊娠的治療包括單純藥物、腹腔鏡及宮腔鏡、病灶切除術(shù)等，對(duì)患者有一定的要求，且清宮過(guò)程中可能會(huì)引發(fā)大出血、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，于栓塞1d或2d后進(jìn)行清宮術(shù)，能明顯減少術(shù)中出血量，有效保證患者生育功能不受影響。為確保栓塞的療效，本院在進(jìn)行介入前首先進(jìn)行經(jīng)引導(dǎo)彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后2周再予以復(fù)查，本次結(jié)果顯示，在選取的34例病例患者的資料中，經(jīng)超聲診斷完全正確的有32例，其中包塊型10例、孕囊型22例，可清楚觀察妊娠瘢痕的回聲結(jié)構(gòu)、血流情況，還可以判斷瘢痕妊娠位置與子宮下段的關(guān)系，術(shù)后根據(jù)超聲情況判斷病灶恢復(fù)情況，評(píng)估手術(shù)療效。本次研究中有1例誤診為子宮肌瘤變性，故筆者認(rèn)為，當(dāng)著床部位不適合孕囊發(fā)育，形成枯萎狀，且血β-HCG可能出現(xiàn)輕度升高或正常，此情況就很容易誤診為宮頸囊疾病；對(duì)于有2次以上的剖宮產(chǎn)史患者，即使妊娠部位正確，但發(fā)生流產(chǎn)時(shí)，其胚囊可下移自子宮下段，超聲圖可見子宮峽部瘢痕局部膨隆，或伴不均勻回聲，也很容易誤診。

本次研究中超聲診斷均具有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，一方面與經(jīng)陰道超聲診斷的優(yōu)勢(shì)有關(guān)，一方面可能由于患者例數(shù)較少、接診醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富等。下次研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，減少誤差。