TURP術(shù)中出血量的測定方法的比較*

北京大學(xué)深圳醫(yī)院手術(shù)室 （廣東 深圳 518036）

郭靜娜 曾國衛(wèi) 趙 蕾 肖 明

良性前列腺增生癥(BPH)是泌尿外科門診老年男性最常見的進(jìn)展性疾病，其主要表現(xiàn)為病理組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和前列腺腺體成分的增生以及解剖學(xué)上的前列腺增大，早期的臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS)，如夜尿次數(shù)增多、尿頻、尿線變細(xì)、排尿困難、尿后淋漓不盡等，隨著病情的發(fā)展可發(fā)生尿潴留、充盈性尿失禁，并可繼發(fā)膀胱結(jié)石、血尿、嚴(yán)重尿路感染、上尿路功能損害等，影響患者的生活質(zhì)量，甚至可危及患者生命。BPH的發(fā)病率隨著年齡的增加而呈逐漸上升趨勢，幾乎每個(gè)男性在有生之年都有BPH相關(guān)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明男性至85歲時(shí)其前列腺組織學(xué)增生發(fā)病率可高達(dá)85%[1]，而其中59%的患者有臨床癥狀，約20～30%有嚴(yán)重膀胱出口梗阻(BOO)癥狀，需要外科手術(shù)治療。根據(jù)各種文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，亞洲男性較美洲男性更易出現(xiàn)嚴(yán)重的系列癥狀。增大的前列腺會(huì)造成膀胱出口梗阻(BOO)癥狀。在年齡大于60歲的男性中，BPH的發(fā)病率大約是 50%，而當(dāng)年齡超過70歲時(shí)，并且隨著年齡遞增，BPH的伴發(fā)癥狀也呈現(xiàn)遞增趨勢，75%的男性會(huì)出現(xiàn)1個(gè)或是多個(gè)BPH的伴發(fā)癥狀[2]。

盡管微創(chuàng)療法優(yōu)點(diǎn)很多，目前中重度前列腺增生首先采用經(jīng)尿道前列腺電切TURP手術(shù)方法[3]。良性前列腺增生癥(BPH)的腔內(nèi)治療原則是在保證患者安全前提下，盡量切除增生的前列腺組織，增加膀胱容積，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此被認(rèn)定為 BPH 手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。然而，TURP術(shù)術(shù)中出血較多，少數(shù)需要臨時(shí)中止手術(shù)，只能解除當(dāng)時(shí)梗阻癥狀，有文獻(xiàn)報(bào)道大約有2.0%～7.1%的輸血率[5]，這是令臨床泌尿外科醫(yī)生十分頭痛的問題。

TURP術(shù)中出血是所有手術(shù)醫(yī)生必須面臨的一個(gè)難題，它不僅影響患者健康，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱虼丝焖贆z測TURP術(shù)術(shù)中出血量就顯得十分重要。快速檢測術(shù)中出血量，能指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生完善手術(shù)方式，避免患者因出血過多，導(dǎo)致失血性休克。根據(jù)術(shù)中出血量指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)整患者術(shù)后補(bǔ)液及輸血指標(biāo)，為患者健康提供保障。本研究采用三種檢測術(shù)中出血量的方法，來探討哪種檢測出血量方法更為準(zhǔn)確，或者是否多種檢測方法合并使用效果會(huì)更加出眾。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月我院泌尿外科收治的行TURP患者50例。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：患者年齡60～80歲，有BPH手術(shù)指征，患者有手術(shù)意愿，排除手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法 每組患者均使用以下三種檢測術(shù)中出血量的方法，并與術(shù)后醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)及相應(yīng)臨床癥狀對患者作出的出血所達(dá)到的是否休克情況這一標(biāo)準(zhǔn)作比對，來判斷這三種方法的診斷價(jià)值。

1.2.1 休克指數(shù)法[6-7]：休克指數(shù)(shock index,SI)法：SI=脈率/收縮壓(mmHg)(1mmHg=0.133kPa)。SI=0.5為正常；SI＜0.9,估計(jì)出血量＜500ml，失血量占血容量的比例＜20%；SI=1時(shí)則為輕度休克；估計(jì)出血量=1000ml，失血量占血容量比例=20%;SI=1.5時(shí)，估計(jì)出血量=1500ml，失血量為全身血容量的30%；SI=2.0時(shí)，估計(jì)出血量=2500ml，失血量為全身血容量的50%；SI＞2.0，失血量為全身血容量的50%以上，屬于重度休克。

1.2.2 血紅蛋白濃度測定法[8]：收集術(shù)中所用沖洗灌注液，測量其體積，采取標(biāo)本測量其血紅蛋白濃度。對出血少，血紅蛋白濃度無法測出的沖洗液，將標(biāo)本離心后濃縮10倍再精確測出。將沖洗液標(biāo)本以無菌蒸鎦水稀釋進(jìn)行溶血性處理后，采用微量游離血紅蛋白測定法測定沖洗液血紅蛋白濃度，根據(jù)血紅蛋白濃度計(jì)算術(shù)中失血量，出血量V(ml)＝1000×V 1×ρ1／ρ(ρ1＝?jīng)_洗液中血紅蛋白濃度，V1＝?jīng)_洗液體積，ρ＝術(shù)前血紅蛋白濃度)。

1.2.3 測Hb含量計(jì)算法[9]:該法計(jì)算出的出血量精度較高，能滿足臨床需要，且能隨時(shí)測量計(jì)算，動(dòng)態(tài)觀察出血量。但受機(jī)體代償因素的影響，手術(shù)前后患者Hb數(shù)值變化較大，參照不同的Hb值得出的出血量不一致。于術(shù)前，術(shù)中抽取患者外周血標(biāo)本進(jìn)行血紅蛋白(Hb)檢測，血紅蛋白(Hb)每下降10g/L，大約累計(jì)失血400～500ml，紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù)下降10× 1012/L。但是，這種方法也有局限，在出血早期，由于血液濃縮，機(jī)體代償，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量；而且一些有溶血的患者或者彌散性血管內(nèi)凝血、大量補(bǔ)液的患者，測量其Hb值也不能客觀反映實(shí)際出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并進(jìn)行ROC曲線的繪制。以P＜0.05位具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

根據(jù)上訴三種檢測術(shù)中出血量的方法與醫(yī)生根據(jù)患者術(shù)后表現(xiàn)及相應(yīng)臨床癥狀對患者作出的出血所達(dá)到的是否休克情況這一標(biāo)準(zhǔn)作比對，我們得出休克指數(shù)法的診斷效能相對較差(P＞0.05,ROC:0.675,95%CI:0.471～0.879),測HB法(P＜0.05,ROC:0.73 8,95%CI:0.543～0.932)及測血紅蛋白法(P＜0.05,ROC:0.813,95%CI:0.65 2～0.973)的診斷效能更高，但是將三者聯(lián)合應(yīng)用(P＜0.001，ROC:0.910，95%CI:0.774～1.000)后的診斷效能是最高的。見表1跟圖1。

表1 ROC曲線

圖1 ROC曲線

3 結(jié) 論

術(shù)中出血是TURP手術(shù)不可避免的難題，它不僅影響患者健康，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱虼丝焖贆z測TURP術(shù)術(shù)中出血量就顯得十分重要。在國內(nèi)外文獻(xiàn)中檢測術(shù)中出血量方法很多，但運(yùn)用到TURP手術(shù)當(dāng)中方法較少，而且檢測方法的準(zhǔn)確性難以驗(yàn)證。因此，術(shù)中應(yīng)當(dāng)運(yùn)用多種檢測方法結(jié)合來綜合判斷術(shù)中的出血量，目前根據(jù)使用的簡易程度以及出血量的準(zhǔn)確性，本研究以術(shù)中使用血紅蛋白濃度測定法以及測HB含量計(jì)算法相結(jié)合，并且積極監(jiān)測患者休克指數(shù)，將這三種方法靈活的運(yùn)用在臨床，對患者術(shù)后出血情況的評估作出更加準(zhǔn)確的判斷，從而避免因某一單一方法而導(dǎo)致診斷出現(xiàn)誤差過大，從而延誤患者的治療時(shí)機(jī)。這將對患者的生命健康作出更加堅(jiān)實(shí)的保障。